动物生产许可证年检申请表

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1、实验动物生产许可证年检申请表（2017）年度填报单位（法人单位公章）：填报日期：河南省科学技术厅印制—7—单位名称许可证编号法定代表人设施地点邮政编码联系人适用范围联系电话固定：手机：从业人员情况概况现有从业人员总数：名；其中，技术人员：名；饲养人员：名；其他人员：名；参加过省级培训名。高级职称：名；中级职称：名；初级职称：名；其他名。培训情况培训次数培训考核内容参加人数内部外部年度体检日期人数和结果设施运行情况是否运行（选项后划√）是（）否（）开始运行时间本年度运行时数（天）维持费用（元）年耗电量（KW）环境自检次

2、数委托检测次数动物检测次数其中自检次数生产设施面积（m2）屏障设施普通设施辅助设施2017年仪器设备总值（万元）若运行不正常，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续；2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表，所填内容为年检期的情况；3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。—7—生产单位情况动物生产情况动物名称及品系级别生产量(只/年)自用量(只/年)销售量(只/年)出售动物时，是否开具河南省实验动物质量合格证

3、明（选项后划√）是（）否（）饲料生产情况饲料名称级别生产量（kg/年）自用量（kg/年）销售量（kg/年）出售饲料时，是否开具河南省实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）本年度引种情况申请部门意见申报材料内容是否属实（选项后划√）是（）否（）申请部门主管领导签字或盖章：年月日法人单位意见（盖章）年月日年检结论—7—表1实验动物出售情况统计表2016年序号动物名称及品系级别生产量(只/年)自用量(只/年)销售量(只/年)2017年序号动物名称及品系级别生产量(只/年)自用量(只/年)销售量(只/年)注：相同动物

4、品系、相同动物等级合并填写。—7—表2实验动物饲料出售情况统计表2016年序号饲料名称级别生产量(kg/年)自用量(kg/年)销售量(kg/年)2017年序号饲料名称级别生产量(kg/年)自用量(kg/年)销售量(kg/年)注：相同饲料品种、相同饲料等级合并填写。—7—表3实验动物饲料购入情况统计表2016年序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称2017年序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称注：相同饲料品种、相同饲料等级、相同饲料来源合并填写。—7—表42017年实验动物生产许可证管理情况自查表序号自查

5、内容合格有缺陷不合格1实验动物管理委员会履责情况2善待实验动物措施落实情况3生物安全与应急预案执行情况4管理制度操作规程执行情况5记录完善、规范、真实情况6从业人员培训考核情况7从业人员体检情况8设施设备运行正常情况9环境指标符合国家标准情况10实验动物质量或饲料检测情况11使用合格实验动物饲料情况12使用合格实验动物垫料情况13开具实验动物质量合格证情况14实验动物种子引种情况15实验动物包装运输情况16动物尸体及废弃物无害化处理17实验动物疫病防控管理情况18上年度年检存在问题整改情况注：对缺陷或不合格项目，要在

6、自查报告中提出整改措施。—7—