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《心脏毒性 乳腺癌用药的担忧 中国医学科学院肿瘤医院 徐》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、心脏毒性乳腺癌用药的担忧中国医学科学院肿瘤医院徐兵河1脉络重视心脏毒性的重要性几种常用药物心脏毒性的特点监测心脏毒性的指标和手段2Circulation.1993;88:107–115.心衰患者存活率尚不如蒽环药物治疗的转移性乳腺癌诊断后1年存活率3CHF比肿瘤还要可怕男性女性诊断后5年存活率4肿瘤长期存活者存在的问题心脏原因引起的死亡率增高8.2倍长期存活的患者发生心衰的风险性高15倍,心血管疾病发生风险高10倍N.Engl.J.Med.(2006)355(15):1572-1582.5蒽环类药物曲妥单抗紫杉烷类乳腺科
2、常用的具有心脏毒性的药物6蒽环类药物7柔红霉素（DNR）去甲氧柔红霉素（IDA）盐酸阿霉素（ADM)表阿霉素（EPI）阿克拉霉素（ACM）米托蒽醌（MIT）吡喃阿霉素（THP）脂质体阿霉素脂质体柔红霉素脂质体去甲氧柔红霉素8蒽环类药物的作用机制嵌入DNA碱基对之间，干扰转录抑制DNA多聚酶Ⅰ抑制拓扑异构酶Ⅱ——抑制DNA和RNA合成产生氧自由基———与心脏毒性相关9蒽环类药物心脏毒性特点10心脏毒性类型发病时间临床表现急性开始几天-几周心电图变化(ST,QT)心律失常慢性几周-几月剂量相关,慢性充血性心力衰竭后遗症几年药
3、物累积剂量和用药次数相关的心力衰竭,传导障碍,延迟的心功能障碍远期心脏毒性不容忽视特点1：要重视晚期心脏毒性11给予蒽环早期即产生心脏毒性蒽环类药物治疗后前几年中超过50%患者发生左心室结构和功能亚临床变异,如后负荷增加或收缩能力下降.大多数患者在蒽环类给药后很快发生了心脏损害,而且随着时间的延长损害越明显。N.Engl.J.Med.(1991)324(12):808-815.J.Clin.Oncol.(2005)23(12):2629-2636.12心脏毒性不是累积到一定剂量才会出现低剂量蒽环药物也可引起长期心脏风险，
4、原因是不同人对蒽环类药物的易感性不同.因此实际上并没有一个绝对的安全剂量病人对蒽环类毒性的易感性不同可能与代谢蒽环类药物有关的基因在患者中是不同的有关（有的患者即使不给予任何心脏保护剂ADM达到1000mg/m2也没有症状，而有的患者EPI仅仅40mg/m2就出现了明显的心衰）Crit.Rev.Oncol/Hematol.(2005)54(3):171-196.13晚期心脏毒性也与第一针蒽环有关随访时间越久发现的晚期心脏毒性越强患者对蒽环药物第一针的反应决定其晚期心脏毒性的大小。累积性的应激或损伤可以解释蒽环类药物诱导出
5、现的晚期心脏毒性.Circulation(1997)96:2641-2648.14JCO,1996:14(12)12-31生存愈久心脏毒性表现愈明显15关注心脏毒性，不要忽视儿童群体儿童患者更应关注晚期心脏毒性（存活周期长，心脏容易受损）J.Clin.Oncol.(2005)23(12):2629-2636.心肌细胞凋亡心室壁逐渐变薄心肌逐渐变厚生长肥厚和扩张型心肌病成年后16高风险人群预防心脏毒性更有必要年龄：<14y,>70y恶性肿瘤浸润心包胸部放射线照射合并应用其它心脏毒性药物如曲妥单抗和PTX,TXT等非-美州后
6、裔,女性和21三体.其它还包括高血压,缺血,心肌及心瓣膜病,药物高敏性以及与糖尿病,肥胖,肾功能衰竭,肺疾病,内分泌疾病和电介质﹑代谢紊乱,败血症,感染及妊娠共同发病的.17蒽环类药物心脏毒性发生机制18心脏具有易感性需要高能量维持高线粒体密度-自由基产生的地方高心磷脂浓度—自由基容易与之结合缺乏抗氧化酶如SOD酶和谷胱甘肽酶等19ATP、GTP生成↓干扰Ca++转运膜结构改变酶活性改变自由基→线粒体损伤→自由基是心脏损伤的罪魁祸首20自由铁离子让自由基产生如虎添翼蒽环类自由基（·OH）线粒体损伤Fe3+蒽环类Fe3+F
7、e3+蒽环类线粒体细胞浆启动凋亡信号坏死21紫杉醇多西紫杉醇紫杉烷类药物22心律失常无症状心动过缓，心脏骤停，心房和心室过速心肌缺血心肌梗死发生在有心脏基础疾患和电解质紊乱的病人JCO1991,9:1704-1712CancerRes1993,53:523-527紫杉醇心脏毒性特点23多西他赛心脏毒性特点传导障碍心血管塌陷心绞痛JCO1991,9:1704-1712CancerRes1993,53:523-52724紫杉类与蒽环类合用增加了心脏毒性紫杉醇改变了蒽环药物的代谢动力学,因此增加了蒽环的心脏毒性合并蒽环药物的时
8、候蒽环药物安全累积剂量要降低ADM不能超过360mg/m2,且需要先给与ADMEPI不能超过990mg/m2ClinCancerRes2002;8:3360-8；JClinOncol1999;17:3596-602IntJCancer2001;93:139-14125多西他赛合并蒽环类药物多西他赛并没有改变蒽环药物的
