急腹症诊断与鉴别诊断

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1、急腹症的诊断与鉴别诊断岳阳市一人民医院急诊科一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、急腹症定义急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，常需以手术治疗为主要手段的腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症三、急腹症分类2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症

2、损伤性急腹症引起急腹症或急性腹痛的其它疾病（非真性急腹症）炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性四、腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹部脏器投影五、腹痛的发生机制腹痛按神经支配、传导途径不同分为：躯体性腹痛、内脏性腹痛、感应性腹痛三种。躯体性腹痛（又称体性痛）：发生原因：腹壁、腹膜壁层及肠系膜根部受到炎症、化学、物理等刺激，引起有髓神经纤维（快速传入纤维）的疼痛冲动，沿脊髓传入纤维经脊髓后角、脊髓丘脑束到达丘脑和大脑皮质。疼痛特点：锐痛，持续性，定位准确，与病变所在位置相符，常伴恒定的压痛及腹肌反射性痉挛以

3、致强直。内脏性腹痛：发生原因：空腔内脏壁肌层张力改变、实质性内脏包膜受压迫---刺激所产生的冲动沿交感神经和副交感神经经脊髓丘脑束达大脑皮质—产生疼痛。疼痛特点：钝痛或绞痛，范围弥散，定位模糊、不准确，定位在病变内脏周围，不伴皮肤感觉过敏。常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）发生原因：内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内交换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内

4、再交换神经元；最后传到大脑皮质的躯体感觉区。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区，产生“牵涉痛”。特点：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带,定位较准确。六、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程遵循“三定”（定位、定性、定因诊断）对症候群“一元化”解释原则不要过分依赖复杂的检查。所有诊断、鉴别诊断均应建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上“一元化”解释原则：将疾病出现的症

5、候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。如：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体（+）右下腹痛+发热+血尿（一）病史做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。1.腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种2.起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、……3.腹

6、痛性质（“定性”）对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续性钝痛或隐痛：多为炎症、出血性病变刺激腹膜。阵发性绞痛：管腔梗阻、平滑肌痉挛、缺血。持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）4.腹痛程度炎症引起的腹痛一般较轻，如阑尾炎致的腹痛，多可以忍受；管腔梗阻引起的绞痛常较剧烈，如肠梗阻、肠道蛔虫症病人，往往满床翻滚，辗转不安；胃十二指肠溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、宫外孕破裂等，则腹痛最为剧烈，可引起神经源性休克。5.腹痛部位（“定位”）腹痛起始和最明显的部位往往是

7、病变所在的部位。固定性压痛对确定病变部位具有重要意义。注意有些急性腹痛，病变在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。6.腹痛是否伴有放射痛如急性阑尾炎的腹痛常由上腹部或脐周开始，逐渐转移至右下腹；急性胰腺炎向左腰部、左腰背部或呈囊带状放射痛；约有1/2胆石症疼痛放射至右肩背部；约1/3胃十二指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛；小肠疾病放射至脐周；子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛；睾丸疼痛可牵涉至耻骨联合上方及阴茎；脾破裂可出现左肩放射痛。7.腹

8、痛时伴随症状：腹痛常不是单一的症状，伴随有相应器官功能障碍而出现的一系列症状，如血尿、腹泻、血便、呕吐、寒战高热、休克、黄疽、紫癜、阴道流血等，对诊断有一定的帮助。8.其他情况：如腹痛开始的时间，一般腹痛持续6h以上者，可以认为并非简单的功能性疾病，需严密观察。还应注意既往史，腹部手术史，外伤史及一些特殊疾病史、家族史等。对防止误诊、漏诊是有帮助的。（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志