重庆市市级科技企业孵化器

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1、附件3：重庆市科技企业孵化器绩效评估情况表孵化器名称：运营机构：(签章)孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：重庆市科学技术委员会2018年7月制填报说明1．填报应实事求是，认真填写，加盖公章，并报送电子版。2．表中所列内容都要据实填写，简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达，第一次出现时，外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可使用缩写。3．表中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。4．情况表由申报单位填制，经所在区县（自治县）科技行政主管部门或市级主管部门

2、初审并加盖公章后，一式4份（含电子版），按序装订成册报重庆孵化器协会。情况表一律要求用A4纸张打印，否则不予受理。5．所有上报材料恕不退还，请注意留底。6．孵化器类型包括：综合型孵化器、专业型孵化器。其中，专业型孵化器产业聚集度应达70%（含）以上，否则按综合型孵化器评分。重庆市科技企业孵化器绩效评估情况表评估期：2016年1月1日—2017年12月31日一、基本情况孵化器名称：类型专业□综合□级别国家级□市级□运营机构名称：法人代表法人代码运营机构性质事业单位□国有企业□民营企业□其他□运营机构是

3、否具有独立法人资格是□否□注册时间注册资金（万元）注册地址孵化器运营场地场地面积（㎡）所在区县1.2.3.场地面积合计（㎡）在孵企业数量（个）其中：在孵企业使用场地面积（含公共服务场地）（㎡）占总场地面积比例2016年度总收入（万元）2017年度总收入（万元）其中：综合服务收入其中：综合服务收入物业收入物业收入投资收入投资收入其他收入其他收入净利润净利润获得各级财政资助额获得各级财政资助额联系方式负责人职务手机联系人固定电话手机邮编E-mail通讯地址二、服务能力管理人员数量创业导师数量其中：大专以

4、上学历人员数量签约合作服务机构数量接受孵化器专业培训的人员数量是否有自建或合建投资基金是□否□投资基金投资项目数量三、服务绩效评估期间新增在孵企业数量评估期间新增科技型企业入库数量评估期间培育高新技术企业数量评估期间投资收入占总收入的比例评估期间是否建有众创空间和加速器并开展工作是□否□特色孵化服务案例数量四、统计情况评估期间是否按火炬中心要求按时上报孵化器统计报表是□否□五、加分情况评估期间是否开展国际化合作活动是□否□评估期间是否开展专业技术平台服务是□否□填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填

5、报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人(签章)单位(签章)年月日初审单位意见：单位(签章)年月日附件：1.绩效评估总结报告提纲2.运营资质证明文件3.运营机构财务审计报告（2016年、2017年）4.在孵企业情况表5.管理人员情况表6.创业导师情况表7.投资项目情况表8.合作服务机构情况表9.新增在孵企业情况表10.新增科技型企业情况表11.培育高新技术企业情况表12.国际化合作情况表13.专业技术服务平台情况表附件1绩效评估总结报告提纲一、基本情况孵化器基本情况介绍；运营机构领导团队、机构设

6、置、人员构成、管理制度等情况介绍。二、服务能力介绍具备的软硬件核心服务能力，如创业导师、合作能力、投资能力、技术平台等；对在孵企业开展的各类创业公共服务等。（专业型孵化器应重点介绍具备的专业技术条件和服务能力）三、服务绩效包括孵化绩效数据；至少3个特色孵化服务案例；以及评估期间在众创空间和加速器方面的建设运营情况、在国际合作、专业化服务方面的工作情况等。四、所在区县（自治县）政府的支持情况包括政策、项目等。五、下一阶段的发展思路、目标及措施附件2运营资质证明文件一、运营机构法人营业执照复印件；二、场

7、地自有产权证明或租赁合同复印件（租赁场地还需提供甲方产权证明复印件）。附件3运营机构财务审计报告（2016年、2017年）附件4在孵企业情况表序号企业名称注册时间（年月）注册资金（万元）注册地址入驻时间（年月）研究、开发、生产的主营项目（产品）使用孵化场地面积（平方米）上年度营业收入（万元）企业从业人员数注：1.在孵企业指注册地和主要研发、办公场所在本孵化器场地内的企业，入驻时成立时间一般不超过24个月，在孵时间一般不超过48个月。2.入驻协议、企业营业执照、办公场地照片等相关证明材料请附后。附件5

8、管理人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业是否接受过孵化器专业培训注：1.孵化器专业培训是指科技部火炬中心指定机构开展的创业孵化从业人员培训，包括初级、中级和主任培训班。2.培训班资格证书等相关证明材料请附后。附件6创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域注：1.创业导师既包括由孵化器聘任的具有一定社会影响的企业家、投融资专家、管理咨询专家、技术专家等相关专业人士，也包括本单位经国家科技部火炬中心认定备案的火炬创业导师和国家科技部入库的科技创新创业导师。2.外聘