面瘫病病历模板

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1、入院记录姓名XXX出生地四川省XX县性别女/男地址XX镇XX村X组年龄XX岁婚姻状况已婚职业XX入院时间201X-XX-XXXX:XX民族XX记录时间201X-XX-XXXX:XX陈述者患者本人发病节气XX主诉:突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天。现病史:缘于X天前患者无明显诱因出现右侧(左侧)面颊、耳内、耳后处疼痛或发热,继而出现口角向左(右)歪斜或受凉后出现口角向左(右)歪斜,或有面部抽搐、面部麻木,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴听觉过敏、右侧(左侧)舌前2/3味觉减退

2、,或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等,发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,针灸疗效等),或未治疗及检查,症状无加重或进一步加重。今为进一步诊治而来我院,门诊以“中医:面瘫病,西医:面神经炎”入院。入院症见:口角向左(右)歪斜,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右(左侧)乳突区疼痛,右(左)耳心痛,右侧(左侧)舌前2/3味觉减退,或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等,不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清,纳

3、可,眠可,二便调。既往史:平素体健/体质差(免疫力差、低下);否认乙型肝炎、结核等传染病史;有/否认(大骨节病等)地方病病史;职业病:有/否认(矽肺、尘肺等)职业病病史;有/否认其它各系统(呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等)、肿瘤等重要疾病史;有/否认手术、外伤、中毒史,有/否认输血、应用血液制品史;有/否认食物、药物过敏史;预防接种史不祥。个人史:出生于XX,在xx工作生活多年,居住环境好/差(潮湿、干燥、阴冷等)。有/否认疫水、疫源接触史。有/否认毒物及放射性物质沾染史。否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史:xx-x

4、x支/天×xx年。有饮酒史xx-xx两(克、ml)/天×xx年。有/否认冶游史。月经、婚育史:月经1248,绝经后阴道无异常流血。xx岁结婚,爱人健康情况,现有子女数,子女均成人体健(若死亡,原因)。家族史:家族中无类似疾病,否认精神及遗传病家族史。(父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病)望、闻、切诊:神识(清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁),表情(自然、痛苦、淡漠,烦躁),面色(荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑);形体(中等、消瘦、肥胖、羸弱),体态(自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软);语声(清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言

5、、癫语、独语、错语、谵语、郑声);气息(平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗),异常气味(无;有);毛发(稀疏、浓密),色(黑、间有苍白、白、灰),(无)有(光泽、油腻);皮肤(润泽、干燥、潮湿),肤色(无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑),无(有)斑(丘)疹;舌体(润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中)无(有)(裂纹、芒刺、齿痕),活动(自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌),舌质(淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等)无(有)(瘀点、瘀斑、芒刺),舌苔(少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄

6、黄、白腻、黄腻等),舌底脉络色(红、黑、紫、青),未(可)见迂曲(怒张);脉(浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等)。体格检查T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg一般情况:发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作,步入病房。皮肤:色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌和蜘蛛痣。淋巴结:颊下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀。眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透

7、明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。鼻:通畅,,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血。口腔:唇不发绀,无龋齿、义齿、缺齿。牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部:胸廓无畸形,乳房两侧对称。胸式呼吸为主,呼吸节律规整。肺脏视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。触:两侧呼吸动度相等,语

8、音震颤无增强,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛

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