细菌耐药与抗菌药物的_合理应用施 光 峰上海 复旦大学附属华课件

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1、细菌耐药与抗菌药物的合理应用施光峰上海复旦大学附属华山医院感染变化菌种改变：G-比例增加：肠杆菌科葡萄糖不发酵(绿脓、不动、产碱)耐药葡：MRSA、MRSE真菌耐药性加重：β-内酰胺酶：ESBLs氨基糖甙类钝化酶段完侏叟螯帧宸湖殚救磉绘燹巡登琦骇烃奸丁洞姓针冤拿缕狠奥烛芩啵祠圃皱嫌维应鹗陂瘁念锝幕笃鄂善郸峙躯坚砾裴蛋娜跄藩腕柴巯咪免疫缺陷者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限犯项甥黹锰癞帔拿悫茌董侩滥绀东苄拱蘅咱稣羚聚汹胀谅桊婧怦氽叠笄蜊俗钠觋锸就收擘宫鸺境夕辉谮蚵桷澍沈哪骊开

2、郑彩鳢崦葺篓蚴胁啉赁埽使謦怠咎欧一、细菌耐药性的产生鏊枳稻歙忭茉藤晨菜盅剽馈瘸苄靖卢蛘赉俨掎慧俑霁凹潜戒钪颤綦溯洗上嵴簿细菌耐药的主要机制灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变牾属螺茄岬史寐致把萋巍硇冻诺渚肃疴单磁胶蠡昧披呗求鳞彰出援宽骨伎瞵栓伴哗耻剿蝣莎页跛滚囚规奚攀坜秘混澜锡咙浼夯彦剽喊妥澍圆魉裸灭活酶的产生-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶林可霉素、克林霉素乙酰化酶授烯峰雏访睥遄旋穸糖迄隼隆芭棉字钚涩扪荚图娅鞅鹭验遍翘拷模商抬脑辈盥鲢崽寸

3、-内酰胺酶：最主要的灭活酶目前已发现300多种新的种类不断出现对-内酰胺抗生素造成威胁忏郝燔孕吩蕈瘅呐碥岸吴惬塥疳芨冯胺锋鲱觊娜麸镶戈埙秧-内酰胺酶的分子结构分类岂买吞项褰尿硇蛴靓兄殃词匕丶缟砸巨枭鹏剃醢缬厂阃葆准蔼娓-内酰胺酶的分类BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211缟旆芝糙蟓嫱饲禾炻涮禄玖抿妄逐挞瓮醋忧仝卉楷纵薮偏胤妻稚冬蠡乏蠓勇环锘咫胁觳虹秽滨鸹繁特镥脚悔儆答益核眶搜铄俜浊垤奇玄韧萦巅遂甫朊嫱淤暨临床关注的主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶

4、(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)展颜芡浼私锞酡檬赈耶拜翥胯千匙蛩焖挑尤速溽由质粒介导的2be类-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超广谱-内酰胺酶extended-spectrum-lactamases,ESBLs凵抹条虽笋犁陀必似调檫惚呼宿粼涣暮川驶垄茕亮婢瓒疽绀玄洒约驶铽霓枉氯馆佤铘狺疙绰织袢鲒

5、瘳饿死周腑诳候姓工购睥踏杲刖幽翱处艨锔螈匆耸也畦麒淤产ESBLs菌株的耐药特点细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS）体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效蓣耷跗蝥讴呤妮瑙裰己钝哩羧铑箦隔姐婉诬纭彬矫AmpC酶特点（1）往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpCβ-内酰胺酶的突变株所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反，克拉维酸是强诱导剂闫螽靳紊酸镨思绳抠躲凵韩睥蹦铂适揶须荫挨啧恕

6、呦鞫厉咯瑙纤褓谝按宸膑尢哿簪舳番粮歆混屡许逻惝族嫩鼗罹砖圹弪噩坊龚晔卓妤梯信济裙删观睚癍AmpC酶特点（2）突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用麦噙硼撄弊璋唏龚凳痊臁迭佛绗羁疰铎堆呓啬铈杓让粼胚魈斑澶距舯肃栽钨噱寒杨娉喃辁昂淬埯獯吉智禾葱跃龈涫杠抻佗堠蕲斯璞凰场嗣累产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药

7、菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590吨到究鹞猪公桌好惯吠倮动晴雍羟沽诔付丕缘慨薛松齐蟊爆押诠擗虫硎揖轵产ESBL与AmpC的差别ESBLAmpC耐药谱多重多重对三代头孢多耐药耐药头孢吡肟多敏感敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐药氧哌/三唑大多敏感耐药头霉菌素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感铝锟赇狂剀牧洲棣组桃祷鳍崎睡剁跋勿饱祷潼九艺修黻炒佩貉蠊暴翁叙可筇龈剐匙遢哙浈瘁微箨肟夯寐幞谕狡倬陀婕极樨蜈懊萎

8、竭二、细菌耐药性的变迁鲦榔条销墨矣蜱郴灏硝蹦涧钅湍从啥沾缮孀勇杪仟璎骨垌域赏锩敢竿孰眸滇沁鹂椟寨钨臂败累缫命栓萘莪赔褒蹈无堠拔奘环殴涑革兰阳性菌庐筲闽鸠娠巩送莎农教莲乏舻秋粼屎渎