[医学]昏迷鉴别诊断课件

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1、昏迷内蒙古医学院第三附属医院神经科学教研室王东意识障碍意识（consciousness）是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过语言、运动和行为表达出来；当中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答的能力，减退或消失会出现不同程度的障碍意识包括：意识内容和意识水平正常意识活动由觉醒状态（意识水平）与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成觉醒状态是脑的一种生理过程，即睡眠-觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能意识内容是人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持

2、联系的机敏力，属大脑皮质的功能一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力意识定义意识内容开关系统知觉情感意志行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）意识组成开关系统特异性上行投射系统非特异性上行投射系统特异性投射系统非特异性投射系统非特异型上行投射系统特异性上行投射系统精确而固定地投射到大脑皮质相应的感觉区,产生特定的感觉对皮质有一定的激醒作用除非所有

3、的感觉传入全部丧失,否则各传导束对意识水平的影响是很小的非特异性上行投射系统包括脑干网状结构中的上行激活系和上行抑制系脑干网状结构分为在中央的“效应区”和包绕在其周围的“联络区”效应区含较多大、中型神经元，形成几个核团，发出和接受大量传出、传入纤维联络区主要是一些小型细胞，呈弥散分布，主要是接受特异性上行投射系统的侧支纤维并发出纤维与效应区的细胞相联系网状结构与特异性投射系统的不同投射通路经较多神经元转换，与特异性通路的三级神经元转换相比，传导速度要慢，易被药物阻断神经元之间的依傍性的突触联系使其不能引起突触后的有效放电，而是引起下一神经元的电紧张变化或维持神经元

4、的兴奋水平，从而对其他部位的神经兴奋起易化、抑制、募集等作用网状结构脑干网状结构是指在脑干内除界限清楚、机能明确的神经细胞核团和神经纤维束外，尚有纵横交错的神经纤维交织成网，网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体。其结构占据脑干的广泛范围，头侧端起自丘脑板内核，尾侧端移行于颈髓的中间质外侧部网状结构。横断面占据脑干被盖部内侧2/3和外侧1/3。在脑干网状结构内散在分布着40余个细胞核团，其纤维与大脑、小脑、脊髓等均有密切联系网状结构其主要纤维束包括：脊髓网状束、网状脊髓束、小脑网状束、网状小脑束、网状丘脑纤维、网状丘脑下部纤维、皮质网状纤维、网状皮质纤维、纹状体网状纤

5、维、网状纹状体纤维。此外，还有脑干网状结构与脑干其他结构的联系纤维，如红核网状纤维以及网状结构与各脑干神经核的联系纤维等上行网状激活系包括上行激活性脑干网状结构、丘脑非特异性核团、紧张性激活的驱动结构上行激活性脑干网状结构包括效应区背侧部分的细胞—网状巨胞核、脑桥网状核、中脑网状核其发出纤维上行，在中央灰质和红核之间的被盖部形成两个密集的纤维束1.被盖中央腹侧束投射到边缘系统在转而到大脑皮质2.被盖中央被侧束投射到丘脑非特异性核团上行网状激活系丘脑非特异性核团包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核、内髓板核等丘脑非特异性核团的活动对于大脑皮质的兴奋性有极大的影

6、响用微电极刺激丘脑特异性核团（丘脑腹外核、腹后核、枕核、膝状体核），大脑皮质感觉区神经元通常只放电一次，增大刺激强度也不能使神经元连续放电超过2~3次刺激丘脑非特异性核团，无论刺激强度多大都不能引起大脑皮质感觉区神经元放电，而是引起广泛的两侧大脑皮质的募集式反应刺激丘脑非特异性核团后再刺激丘脑特异性核团，可引起大脑皮质神经元4~5次以上的放电。可见其本身虽不能单独引起大脑皮质神经元的放电，但可改变皮质的兴奋性，增强皮质的反应性大脑皮质清醒状态的发生机理在正常状态下皮质清醒状态是持续的，维持这种持续性清醒状态的机理是什么？紧张性激活的驱动结构包括丘脑下部后区、中脑中

7、央灰质特定点纤维通路：①②上述论述所阐明的问题1在脑桥下1/3以下损害脑干背侧网状结构不发生昏迷，而在此水平以上损害两侧旁中央网状结构即发生昏迷损害发生在中脑和间脑交界区，导致上行网状激活系和紧张性激活的驱动结构便可导致持久的意识丧失损害发生在驱动结构可发生阵发性昏迷，系因上行网状激活系保持完好，当外界刺激达一定阈值就可出现短暂清醒，一旦刺激降低则又昏迷上述论述所阐明的问题2颅外病变波及网状结构，使其突触传递发生阻断，可引起昏迷脑缺血缺氧可使去甲肾上腺素合成停止，是脑神经元间兴奋性介质丧失，神经冲动阻断，大脑皮质兴奋水平极度降低而发生昏迷酸中毒使网状结构神经元突触

8、后膜对介质