2013急性胰腺炎临床实践指南课件

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1、2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南中国医师协会急诊医师分会1前言急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）病变起源于胰腺，通过胰酶激活及激发的炎症介质反应而累及全身脏器及系统,是急诊科常见急腹症之一。起病急，变化快，其中重症AP病情复杂，高病死率、高并发症发生率高以及高额的治疗费用始终困扰着患者和医务人员。对象：临床一线急诊医生目的：为提高急诊医师对AP临床诊疗水平，减少不同级别医院对胰腺炎临床诊疗的差异，对其进行标准化治疗，中国医师协会急诊医师分会，特制定此临床实践指南《2013中

2、国急诊急性胰腺炎临床实践指南》2内容病理生理病理生理诊断治疗原则总体治疗原则理想抑酶策略器官功能的保护抗感染治疗首次接诊诊断要点诊断步骤鉴别诊断病因诊断初次病情评估病理生理3急性胰腺炎治疗策略的制定基于对病理生理过程的掌握发病初期胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化病情变化进展激活的消化酶和活性物质共同作用胰腺炎症本身直接刺激受累组织和网状内皮系统产生大量炎症因子几种不同的机制参与其中腺泡细胞钙信号系统紊乱溶酶体水解酶组织蛋白酶-B使胰蛋白原裂解为胰蛋白酶胰腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降胰实质及邻近组织

3、的自身消化，进而引起胰腺局部组织炎症反应胰蛋白酶活化，将激活各种损伤性胰消化酶胰腺腺泡细胞坏死TNF-α进入血液循环诱导IL-1、IL-6、IL-8等的表达，引起瀑布级联反应并致使SIRS导致胰腺、胰腺外组织及其他脏器的病理损伤DICARDSIL-1趋化和激活粒细胞作用，并直接刺激胰酶的合成、储存和释放，加速腺泡细胞的损害4急性胰腺炎各种器官功能障碍及衰竭由各种炎症介质引起而非细菌或真菌5KylanpaaMLetal.Gastroenterol2010June21;16(23):2867-2872.

4、多器官功能衰竭的发展的两阶段假说全身性炎症反应多发伤烧伤手术并发症脓毒症胰腺炎刺激炎症细胞释放炎症介质局部炎症反应SIRS休克/多器官功能衰竭早期死亡TNF/IL-1CARS免疫抑制感染/脓毒症后期死亡IL-10/IL-6SIRS：全身炎症反应综合征;；TNF：肿瘤坏死因子；IL：白细胞介素；CARS：代偿性抗炎反应综合征内容病理生理病理生理诊断治疗原则总体治疗原则理想抑酶策略器官功能的保护抗感染治疗首次接诊诊断要点诊断步骤鉴别诊断病因诊断初次病情评估病理生理6急性胰腺炎首次接诊的流程图有危险因素症

5、状：主要为突发性腹痛，向腰背部放射，其他典型症状包括上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹痛、心悸病史体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速，血压下降，呼吸困难、Cullen征、Grey-Turner征等阳性体格检查全血细胞计数、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血Ca、血ALT、肝胆胰B超、上腹部CT、CRP、血脂等辅助检查病史血淀粉酶典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限不典型病史+血淀粉酶正常典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之间初步排除急性胰腺炎排除其他疾病动态监测病因诊断初次病情评估：严重度评估：区分轻重症，重症

6、还需进一步评估病理分型CT：典型AP影像初步确诊鉴别诊断不典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限7急性胰腺炎的诊断标准8具有AP特征性或非特征性腹痛血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍AP特征性的影像学，强调CT/MRI表现123诊断AP时需具备以下3点中的2条特定情况下（如患者出现急性或慢性疾病致严重神志失常）腹痛可能无法评估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍，诊断AP时必须有明确的新出现胰腺炎改变的CT方可诊断。AP的分级诊断92013年《中国急性胰腺炎诊治指南》AP的分级诊断包括轻度AP（MAP

7、）、中度AP（MSAP）和重度AP（SAP），鉴于急诊临床工作中轻度AP、中度AP的临床治疗原则相差不大，本指南只分为轻症AP和重症AP轻症AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，但没有多器官功能受累重症AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，并伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心脑血管和肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）急性胰腺炎的诊断步骤10病史及体格检查：突发中上腹疼痛，放射至腰背部为AP特征性表现危险因素：如中年女性、酗酒、高甘油三酯血症、ERCP、某些药物

8、、创伤等伴随症状：恶心、呕吐、纳差、发热等可作辅助诊断典型体征：如Grey-Turner征或Cullen征强烈提示重症胰腺炎，但临床罕见辅助检查：血淀粉酶：超过3倍正常值上限有诊断意义，对血淀粉酶轻度升高或腹痛无法评估的患者，腹部B超无法明确胰腺病变，建议行CT检查增强CT：诊断AP敏感性和特异性较高的检查方法。若限于医院条件或患者基础疾病，可行CT平扫。CT不仅有诊断价值还可以评估病情程度（胰腺外炎症CT评分，EPIC），部分无法进行CT检查的医院可以考虑超声进行诊