糖尿病病因病机

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摘自——高彦彬,刘钢华.糖尿病中医病因病机.糖尿病（消渴病）中医诊治荟萃——全国第五次中医糖尿病学术大会论文集[C].1999:358-3621.病因1.1素体阴虚，五脏虚弱素体阴虚，五脏虚弱是消渴病发病的内在因素。素体阴虚是指机体阴液亏虚及阴液中某些成分缺乏。其主要原因是①先天察赋不足，五脏虚弱。五脏为阴，主藏精，五脏虚弱则藏精不力而致阴津素亏。②后天阴津化生不足。津液的生成有赖于胃的“游溢精气”，小肠的“分清泌浊”，“上输于脾”以及气的推动。津液输布排泄有赖于脾的转输，肺的宣降，肾的蒸腾气化。若各种致病因素使生化阴津的脏腑受损，影响津液的生成输布，则导致阴津不足。在素体阴虚，五脏虚弱中，古今医家更加强调肾脾两脏亏虚在消渴病发病中的重要性，从而产生了以下两种主要病因学说:其一，肾虚学说:即认为消渴病的发生虽与五脏有关，但关键在于肾虚，肾虚为消渴病之本，治疗上重在补肾。其二，脾虚学说:即认为脾虚是消渴病的病理基础，治疗上注重健脾。目前脾虚在消渴病发病中的重要作用愈来愈受到重视，有的学者认为脾虚是消渴病的病理基础，脾胃升降失常是消渴病的重要病机，五脏俱虚是消渴病的病理转归。应当指出的是，传统医学中脾脏的生理功能实际上基本包括了现代医学中胰腺的生理功能，而胰腺的病理改变也大多归属于脾的病理变化之中，因此传统医学所认识的与消渴病发病密切相关的脾虚病理，实质上包括了胰腺的病理改变，所谓脾虚是消渴病的病理基础，实质上是胰脾同病才是消渴病的病理基础。1.2饮食不节，形体肥胖1.2.1饮食不节。长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃运化失司，积热内蕴，消谷耗液，损耗阴津，易发生消渴病。1.2.2形体肥胖。目前已公认肥胖是非胰岛索依赖型糖尿病发生的一个重要环境因素。 近年国内外大量流行病学的调查资料表明，随着经济的发展，生活水平提高，由于长期摄取高热量饮食，或过多膳食，加之体力活动的减少，身体肥胖，精尿病的发病率也逐渐增高。1.3精神刺激，情志失调长期过度的精神刺激，情志不舒，或郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，上灼肺胃阴津，下灼肾阴，或思虑过度，心气郁结，郁而化火，心火亢盛，损耗心脾精血，灼伤胃肾阴液，均可导致消渴病的发生。现代医学认为伴随精神紧张、情绪的激动、心理的压力及突然的创伤等，可引起生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素、肾上腺索、肾上腺皮质激素等拮抗胰岛素的激素分泌增加，而使血糖升高。1.4外感六淫，毒邪侵害外感六淫，燥火风热毒邪内侵散膏(胰腺)，旁及脏腑，化燥伤津，亦可发生消渴病。1.5久服丹药，化燥伤津在中国古代，自隋唐以后，常有人为了壮阳纵欲或养生延寿而嗜服用矿石类药物炼制的丹药，致使燥热内生，阴津耗损而发生消渴病。现服石药之风不复存在，但长期服用温燥壮阳之剂，亦可导致燥热伤阴，继发消渴病。现代医学认为，确有一些化学毒物如四氧嘧啶、链脲菌素、吡甲硝苯脲以及某些药物如口服避孕药、肾上腺皮质激素等均可导致糖尿病的发生。1.6长期饮酒，房劳过度中国历代医籍十分强调，嗜酒及房劳过度与消渴病有关。认为长期嗜酒，损伤脾胃，积热内蕴，化燥伤津;或房室不节，劳伤过度，肾精亏损，虚火内生，灼伤阴津可发生消渴病。关于房劳与糖尿病的关系目前尚不清楚，有待今后进一步研究，但饮酒对糖尿病的危害已是众所周知的，因为长期大量饮酒可引起肝脏损害，营养不良，促进动脉粥样硬化的发生与发展等，从而成为糖尿病及其并发症的危险因素。综上所述，中国传统医学认为糖尿病的发生与诸多因素有关。是一复合病因的综合病症。发病的内因为素体阴虚，禀赋不足。外因有饮食不节，过食肥甘;形体肥胖，体力活动减少，精神刺激，情志失调，外感六淫，邪毒侵害，化学毒物损害或嗜服温燥药物;劳欲过度，损耗阴精等。外因通过内因而发病。2.病机2.1病变早期，阴津亏耗，燥热偏盛 中国历代医学文献在论述消渴病发病机理时大多以阴虚燥热立论。至今仍认为消渴病早期，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。燥热愈甚阴津愈虚，阴津愈虚燥热愈盛，二者相互影响，互为因果。消渴病的病变部位虽与五脏有关，但主要在肺、脾(胃)、肾三脏。肺主气为水之上源，敷布津液，燥热伤肺，肺不布津则口渴多饮。津液不能敷布则直趋下行，随小便排出，故尿频量多。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本、主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤。胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，消谷善饥，大便干结;脾气成不能转输水谷精微则水谷精微下流而为小便，故小便味甘;水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦，倦怠乏力。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏损则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，阴虚阳盛，肾之开阖失司，固摄无权，则水谷精微直趋下泄而为小便，故尿多味甜，或混浊如脂膏。若阴损及阳，肾阴亏虚，阳不化气，水精不布则口干欲饮，下焦下摄则尿浊而甜。消渴病虽有在肺、脾(胃)、肾的不同，但常相互影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾不得濡养，肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗损肾阴;肾阴不足则阴虚火旺，亦可土灼肺胃，终至肺燥胃热脾虚肾亏常可同时存在，而多饮、多食、多尿三多症状常可相互并见。然在肺、脾(胃)、肾诸脏中，古今医家十分重视肾脾两脏在消渴病发病中的重要作用。2.2病程迁延，久病入络，气阴两伤，络脉瘀阻若消渴病早期得不到及时恰当的治疗，则病程迁延，阴损耗气，燥热伤阴耗气而致气阴两虚，同时脏腑功能失调，津液代谢障碍，气血运行受阻，痰浊瘀血内生，全身脉络瘀阻，相应的脏腑器官失去气血的濡养而发生诸多并发症。气虚、痰浊、瘀血形成的机理如下:2.2·1气虚的原因主要:①阴损耗气。气属阳，津属阴，气津相关，气能生津、化津、摄津，津能载气。若阴津亏耗无以载气，则气失依附而气散气耗终致气虚，甚则气随津脱;气生于精，“精化为气”(《素问·阴阳应象大论》)，气是在精的基础上产生，阴精亏耗必致气虚.②燥热耗气。燥热均为阳邪，最易伤阴耗气。《素问·阴阳应象大论》指出:“壮火食气。”即指阳热之邪最能伤人正气。③先天不足、后天失养。若先天禀赋不足素体阳虚气弱，或后天肺脾肾功能失调而致气的生成不足，或劳倦内伤，久病不复均致气虚。④ 过度安逸，体力活动减少。适当的体育锻炼可增强体质畅通气血。若过度安逸，体力活动减少，缺乏锻炼，则气血不畅，气虚体胖。2.2.2痰浊形成消渴病人由于饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，或忧思、劳倦伤脾，以致脾气虚弱，健运失职，水湿内停，积聚成痰;或肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生痰，或肾虚不能化气行水，水泛而为痰;或肝气郁结，气郁湿滞而生痰。2.2.3瘀血的形成有以几种原因:①热灼津亏而致血瘀。津血同源，互为资生。阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，瘀血在里又化热伤阴，津液大量亏耗，血液浓缩，血液循环滞涩不畅，致阴虚血瘀并存。②气滞血瘀。精神刺激，情志失调，肝失条达，心气郁结，气机阻滞，阻碍血之运行而致血瘀。即气行血行，气滞血瘀之意。③气盛血瘀。消渴病日久，阴损耗气则致气阴两虚。气为血帅，气行血行，若气虚运血无力，可致血流不畅而致血瘀。④阳虚寒凝而致血瘀。消渴病日久，阴损及阳而致阴阳两虚，血宜温、温则通，阳虚则寒，寒则血凝而致血瘀。《素问·调经论》云:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”即寒凝血瘀之意。⑤痰湿阻络而致血瘀。过食肥甘，其性壅滞，易损脾胃，痰湿内生，脾胃受损，气机升降失调则痰湿阻络，而致血瘀。通过临床与实验研究认为糖尿病血管并发症尤其是微血管并发症，病位在“络脉”，基本病机为“气阴两虚，络脉瘀结”，其络脉瘀结的形成与气阴两虚，痰、郁、热瘀密切相关，病理改变为“络脉癥瘕”。结果证实，“络脉瘀结”主要表现为微血流动力学异常，微血管形态改变，微血流紊乱，血液高浓粘滞，血流瘀缓，“络脉癥瘕”主要表现为微血管瘤形成，微血管基底膜增厚，肾小球结节硬化等。采用益气养阴，化瘀散结中药治疗，不仅具有降糖、调脂、抑制血小板聚集，改善微循环作用，而且可以减轻糖尿病性心脏病心肌超微结构的病变，改善心功能，可明显减少糖尿病视网膜病变早期微血管瘤的形成，对糖尿病肾病可明显减轻蛋白非酶糖基化，减轻肾小球系膜基质增生，减少Ⅳ型胶原在细胞外基质的沉积，减轻糖尿病大鼠肾小球毛细血管基底膜增厚。因此我们认为，气阴两虚，痰浊瘀血痹阻络脉是消渴病发生多种血管并发症的病理基础。若气阴两伤，心之络脉痹阻则出现胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系并发症;若肝肾阴虚，肝阳上亢，痰闭清窍，脑之络脉痹 阻则出现中风偏瘫、眩晕、口僻、健忘、痴呆等脑系并发症;若肝肾阴亏，脾肾两虚，肾络瘀阻则出现尿浊、腰疼、水肿、阳萎、遗精、癃闭等肾系并发症;若肝肾亏虚，目络瘀阻，精血不能上承于目则视物模糊，白内障，甚则目盲失明;若肝肾阴虚，痰浊瘀血痹阻四肢络脉则肢体麻痛或肢端坏疽;肾开窍于耳，肾主骨，齿为骨之余，肝肾精血亏虚则耳鸣耳聋，齿摇齿落;阴津亏耗，燥热内结，脉络瘀阻，营卫不行，气血壅滞，热腐成脓，则出现皮肤疖肿、痈疽疔疮;若疮毒内陷，邪热攻心，扰乱神明，则神昏谵语;若肺肾气阴两虚，感受外邪则出现感冒、肺热咳嗽、或并发肺疹，肝胆气郁，湿浊瘀血阻滞则出现肋疼、黄疽、肝病;若肝肾阴虚，湿热下注膀胱则出现尿频急疼，小腹坠胀;若脾气虚弱，胃失和降则出现泄泻、呕吐、痞满、呃逆等诸证;若胃热炽盛，心脾积热则牙眼脓肿，口舌生疮.若皮肤络脉瘀阻，皮肤失去气血濡养，或兼感受风湿毒邪，则出现皮肤瘙痒、皮肤疖肿、皮癣、水疱、紫癜、溃疡等多种皮肤病变。2.3病变后期，阴损及阳，阴阳俱虚消渴病之本在于阴虚，若病程迁延日久，阴损及阳，或因治疗失当，过用苦寒伤阳之品，终致阴阳俱虚。若脾阳亏虚，肾阳衰败，水湿潴留，浊毒内停，壅塞三焦则出现全身浮肿，四胶厥冷，纳呆呕恶，面色苍白，尿少尿闭等症;若心肾阳衰，阳不化阴，水湿浊邪上凌心肺则出现胸闷心悸，水肿喘促，不能平卧，甚则突然出现心阳欲脱，气急倚息，大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝等危候。若肝肾阴竭，五脏之气衰微，虚阳外脱，则出现卒然昏仆，神志昏迷，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，二便自遗等阴阳离决之象。临床资料表明消渴病晚期大多因并发消渴病心病、消渴病脑病、消渴病肾病而死亡。另有少数消渴病患者发病急聚，病情严重，迅速导致阴津极度损耗，阴不敛阳，虚阳浮越而出现面赤烦燥，头疼呕吐，皮肤干燥，目眶下陷，唇舌干红，呼吸深长，有烂苹果样气味。若不及时抢救，则真阴耗场，阴绝阳亡，昏迷死亡。摘自——李怡,姜良铎.从“毒”而论糖尿病的病因病机初探.中国医药学报,2004,19(2）:119-120 糖尿病因“毒”而生姜良铎老师认为凡是对机体有不利影响的因素,无论来源于外界或体内统称为“毒”。并以人体为界,凡是来源于人体之外的有害于身体健康的物质,均归于外来之毒范畴,如中医学的外感六淫,西医学的病原微生物如细菌、病毒等。内生之毒是指来源于体内的人体不需要的,乃至于有害于机体健康的物质,统归于内生之毒的范畴。其来源主要有三方面,一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物;二是指那些本为人体正常所需的生理物质,由于代谢障碍超出其生理需要量也可转化为致病物质形成毒;三是指本为生理性物质,由于改变了它所应存在的部位也成为一种毒[1]。前二者则是糖尿病的主要致病因素。（[1]姜良铎,张永生.从“毒”论治初探.北京中医药大学学报,1998,25(5):2）“糖毒”既是病理产物,也是致病因素内生之“糖毒”常在长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调及年老或久病体衰的基础上形成,既是糖尿病之因,又是糖尿病之果,还是加重糖尿病及其慢性合并症以及发生兼证、变证的根源。糖毒还常易化生“热毒”、“火毒”,“热毒”、“火毒”、“糖毒”相合,蓄积胶结,内外相引,侵犯脏腑,可耗伤阴津,内生燥热;进而阴伤及气,致气阴两虚;日久不得纠正,最终将出现阴阳两虚的糖尿病诸症。此外,“糖毒”乃终身之毒,迁延难解,日久不去,一方面导致中焦脾胃运化失权,并与易生痰湿的肥甘厚味内外相合而酿湿生痰;又可因阳气亏虚,水津不化,聚而成痰;此外火热之毒又可直接炼液为痰而蕴生“痰毒”。另一方面“糖毒”蓄积不解,损伤气血致气虚推动无力,血行不畅;阴阳失调,阳虚生寒,寒凝血滞;阴虚内热,灼炼阴血,血涩难行;情志不畅,气郁不达,血行涩滞等等均又可蕴成“瘀毒”。“痰毒”和“瘀毒”均为机体在代谢过程中产生的代谢废物,是对机体有不利影响的因素,“瘀毒”、“痰毒”相互影响,互相转化,痰阻则血难行,血瘀则痰难化。三毒与其他病因相合,又成为导致糖尿病慢性合并症的重要致病因素。摘自——李理.中医对糖尿病病因病机的认识.首都医药.2007,3:47糖尿病的起病脏腑在脾。脾气虚,脾的转输功能失常,使体内产生一系列的病理变化。但糖在人体处于极重要的位置,它作为能量参与机体的一切代谢活动,是人体机能活动即代谢运行的必须来源,是生命活动的能源。糖像气血一样,是生命中不可或缺的物质, 所以它应归于脾受纳水谷转化为的精微物质一类。精微物质不仅包括脾运化水谷精微为气血,也应包括糖。在糖尿病的发病初期,脾“化”的功能即消化吸收的功能基本正常,可化生水谷为精微,但由于脾虚,脾“运”的功能即转输和散精功能出了问题,精微物质中的糖受纳失常,致使糖在体内异常堆积。而脾虚和糖代谢失常,又影响到相关脏腑功能失调,阴阳失调。在糖尿病初期的临床表现,就是一派阳亢或阴虚之象,如五心烦热、口燥咽干、烦渴多饮、多食、多尿、体重下降、唇舌红赤、苔黄少津、脉洪数等。摘自——张丹,李敬林.从中医气化角度探讨糖尿病病因病机.辽宁中医杂志,2010,37(6):1033-1034气化理论对糖尿病病因病机的阐释致病因素作用于机体，导致气化失常从而引起气机阻滞，引起气血津液的流变障碍，精微物质不归正化而成痰、湿、浊等病理产物滞留于体内，形成了糖尿病前期的痰湿病理性体质[2]。中医认为禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度是糖尿病的致病因素。这些致病因素作用于人体，必然影响气化过程的顺利进行，当这种影响累积到一定的程度就会导致气化失常。(［2］夏瑢.中医三焦气化理论的应用研究—对糖尿病病机的再探索［J］.中华中医药学刊，2008，26(3):532－534.)2011-10-288:00