中医院住院病历点评课件

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1、2012中医医院住院病历、中药处方点评住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义根据二级中医医院评审标准相关部分：临床科室建设重点专科建设中药药事管理硬件有缺憾，软件少失分如何评价中医院住院病历水平1、病历的基本格式2、病历的内涵水平医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分？◎长期任务是临床工作全面提高（病历的内涵）◎短期应该重点关注什么？（基本格式）考试学--------基本分数中医特色专科优势明显中医特色治疗突出----但如何体现？住院病历常见基本问题字迹、签名应清晰可辨；病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或

2、去除原来的字迹。病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟。如：2011-07-07，16：30病历相关文书书写时限----核心制度入院记录应在患者入院24小时内完成。24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。首次病程记录入院8小时内完成。日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定，至少3天记录一次。病历相关文书书写时限主治医师查房一般48小时内完成。（副）主

3、任医师（科主任）每周至少查房一次。抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。住院病历内容1、首页2、住院票3、住院病历4、首次病程记录5、病程记录6、检查检验7、医嘱住院病历首页1、一般项目不全（漏填）：（常见问题）中医诊断、证型、编码（是否中医病历？）西医诊断病名规范、分清主次：ICD-10（不要用简称）冠心病---冠状动脉粥样硬化性心脏病各级医师签名费用记录中医诊断、证型中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995中医病证分类与代码(搜索关键词)例：咳嗽病（编码）：BNF010病名标识位:B科别类目

4、位:内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科NWFRYEG专科系统分类目位:心肝脾肺肾XGPFS病名序号位：病名尾码位：中医证候分类与代码风邪侵袭证（ZBF013）气虚血瘀证（ZYVXM0）住院记录常见问题住院记录常见问题主诉：主诉尽量精简，一般20字以内，应用医学术语发病时间注意与现病史的时间记录保持一致，注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。-住院记录常见问题现病史：①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。④结合中医“十问”，记录目

5、前情况。（寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等）-“十问”歌明代张景岳《十问歌》，清代陈修园修改补充一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。住院病历常见问题既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。住院病历常见问题中医望、闻、切诊：望：面色、目光、舌象闻：声音、气味切诊：脉象例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味闻及，舌红、苔黄腻，

6、脉弦紧。住院病历常见问题体格检查：按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。应按系统循序书写。包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。头部及其器官。颈部、胸部，腹部，直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。住院病历常见问题专科检查体现专科特色建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建议写。辅助检查：(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)注意：注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期。对入院后无条件全面检查的医院尤其重要住院病历常见问题住院病历常见问题（初步诊断）入院诊断：中医诊断：胸痹寒凝血瘀西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化

7、性心脏病2、高血压病（2级，高危）首次病程记录（格式）时间（记录到分钟如：2012-12-12,15:00）病例特点初步诊断诊断依据：中医辨病辩证依据：西医诊断依据：鉴别诊断中医鉴别诊断西医鉴别诊断诊疗计划：首次病程记录病例特点（较简单）1、主要发病特点、诊疗经过2、体征3、入院前检查4、中医望闻切诊辨病辨证依据建议格式：患者因×××入院，属中医“××病”范畴。舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为×××病之××