病程记录书写规范

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1、病程记录书写规范广州中医药大学第一附属医院医务处病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。2病程记录的内容患者的病情变化；重要的检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。3病程记录的基本要求及时；真实；有分析，有综合，有判断。注意要全面系统、重点突出、前后连贯。4一般病程记录的内容记录时间。病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针

2、对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。5一般病程记录的内容治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。6特殊病程记录首次病程记录；上

3、级医师查房记录；诊疗操作记录抢救记录；谈话记录；会诊记录；疑难病例讨论记录；转出（入）记录；阶段小结；出院记录；死亡记录；死亡讨论记录。术科尚包括：术前讨论记录；术前小结；麻醉记录；手术记录；术后病程记录。7首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。内容包括：书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；中医辨病辨证依据及鉴别诊断；西医诊断依据及鉴别诊断；入院诊断；诊疗计划；医师签名（住院医师、主治医

4、师）。8首次病程记录辨病辨证依据包括辨病与辨证两方面。应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。范例：患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴，证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利

5、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。9首次病程记录中医鉴别诊断既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。范例：本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。10首次病程记录西医诊断依据：这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持

6、主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！11首次病程记录西医诊断依据范例（诊断为：冠心病，缺血性心肌病，左心增大，心功能Ⅳ级）1.患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛，每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓

7、解。3.患者活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，全身疲乏，严重时呈端坐呼吸，动则喘甚等不适，脉数，为125次/分，呼吸频率偏快，为26次/分，血压为144/90mmHg，双侧中下肺可闻及明显湿罗音，未闻及干性罗音。心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。4.床边心电图提示：窦性心动过速，后壁心肌缺血。胸片示：心脏增大，心功能不全，肺瘀血、肺水肿，合并感染可能。5.必要时还可行冠脉造影进一步证实诊断。12首次病程记录西医鉴别诊断未明确诊断时必须书写西医鉴别诊断。应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断

8、的依据，包括支持点和不支持点。内容还应包括须进行哪些检查及其理由。13首次病程记录西医鉴别诊断范例（诊断为：类风湿性关节炎）本病当与still病、风湿热、强直性脊柱炎相鉴别。患者起病年龄为12岁，起病以大关