三级医院评审细则

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1、专业技术资料分享第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点医院要求分管领导责任部门、科室责任人完成期限3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产

2、房、手术室）使用条码管理。3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。WORD资料下载可编辑专业技术资料分享，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，

3、确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生

4、儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有转科交接登记。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同

5、语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3．1．4．1【Ｃ】WORD资料下载可编辑专业技术资料分享使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2．职能部

6、门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点医院要求分管领导责任部门、科室责任人3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。【Ｃ】1．有开具医嘱相关制度与规范。2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方

7、合格率≥95%。WORD资料下载可编辑专业技术资料分享3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符