颅脑创伤治疗课件

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1、急性硬脑膜外、硬脑膜下血肿的手术治疗濉溪县人民医院创伤外科马忠星颅内压增高及脑水肿概述颅内压增高是神经外科临床工作中经常遇到的一个重要问题，尤其是中重型颅脑损伤、脑出血，经常伴有急性颅内压增高，脑瘤等颅内占位病变，早或晚都会引起不同车程度的颅内压增高症状，急性脑缺血性疾病引起大片脑梗死以及有些全身系统性疾病、传染病、中毒、代谢性疾病、心肺骤停、呼吸道梗阻等，同样也并发颅内压增高。其结果使脑血液循环障碍，静脉回流受阻，颅内淤血，产生脑受压、脑移位，严重者发生脑疝，病人常由于继发脑干损失而死亡。正常颅内压及调节成人平卧位，腰穿检测脑脊液压

2、力为0.7-2.0KPa（70—180mmH2O),儿童为0.5-1.0KPa（50-100mmH2O），正常颅内压水平的上界，成人为2.0KPa，儿童为1.0KPa，超过此条界线，即为颅内压增高。成人颅腔容积约为1400-1500ml，颅腔内容物主要有脑组织、脑脊液与血液3种成分。脑组织体积约为1150-1350ml，占80﹪以上，脑脊液总量为150ml，占10﹪左右，血液占2﹪-11﹪，变化较大。颅腔容积基本恒定，颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定。若脑、脑脊液、血液三者中，有一种的体积增大或增加，其他两种内容物的量则相应减少。脑

3、脊液主要有脉络丛生成，每分钟约产生0.3—0.5ml，每日约为400—500ml，颅腔与椎管蛛网膜下腔内脑脊液总量约100—160ml，保持正常的生成、循环及吸收。正常脑血流量为每分钟50—55ml/100g脑组织。脑血流量受颅内压的影响。颅内压增高时，脑血流量将减少，而脑静脉系统的血液受挤压而排除增多，脑的血流量减少，由此，颅内压可以降低。外伤性颅内血肿颅内血肿是颅脑损失中最多见而且最危险的继发性病变，若诊断和处理不及时，会威胁病人生命。在重型颅脑损伤患者中半数以上并发颅内血肿，通常自受伤到血肿形成往往有一个演变过程，其发展速度急缓

4、不一。分为特急性（3小时内）、急性（3天内）、亚急性（3周内）及慢性者（3周以上）。另有迟发性血肿，系伤后首次检查CT阴性，而后在复查CT时又发现血肿者。颅内血肿主要危害是：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝，危及病人生命。本次主要简单讲述硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗。一、急性硬膜外血肿典型的急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线性骨折病人，以额颞部及顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动脉、中静脉，又易为骨折所撕破有关。发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，可迅速引起脑疝。若出血源于静脉，如脑膜中静脉、板障静脉或

5、静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。硬膜外血肿位于枕部者较少，因该处硬脑膜与枕骨附着紧密有关，且常属于静脉性出血。出血来源1、脑膜中动脉：最为常见。此动脉经棘孔入颅后，在翼点处分为前后两支，尤以前支更为常见。2、上矢状窦及横窦.3、脑膜中静脉：与脑膜中动脉伴行。4、板障静脉或导血管。5、脑膜前动脉和筛前后动脉：较少见。临床表现及诊断与出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同。部分患者可有典型的中间清醒期，即昏迷—清醒—再昏迷。1、意识障碍。原发性颅脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍

6、，容易误诊及漏诊。原发性损伤略重。较为典型，容易诊断。原发性颅脑损伤严重。伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤掩盖，较易误诊。2、颅内压增高。三主证3、神经系统体征。单纯的硬膜外血肿早期较少出现神经受压体征，仅在血肿形成后压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。CT表现急性硬脑膜外血肿手术治疗通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术。适应症：1、伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现脑疝征象者。2、CT或脑血管造影检查，在硬膜外有较大梭型血肿并有占位效应，使中线移位者。3、钻孔探查

7、证实为硬脑膜外血肿者。手术治疗禁忌症1、双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，处于濒死状态者。2、CT检查见血肿量较小，且无占位效应，病人一般状态良好者，可先行保守治疗，严密观察。骨窗开颅硬脑膜外血肿清除术适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学检查、诊断及定位者，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。（现有医疗环境有谁做？）钻孔顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线附近，约70﹪硬膜外血肿可被发现。探查到血肿后延长切口，扩大骨窗，清除血肿。若发现硬脑膜下蓝色或脑膜张力较高，应硬脑膜下探查。缺损颅骨3月后修补。骨瓣开颅硬脑膜外血肿清除术适用于

8、血肿定位明确的病例。暴露血肿后不必急于挖出血肿，因此时颅内压已得到相当的缓解，为减少出血起见，可有血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离，多能发现已破裂的脑膜动静脉，后彻底清除血肿。遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因。术