急性心肌梗死并发脑梗死病例救治分析

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1、急性心肌梗死并发脑梗死病例救治分析尹素萍1张启福2(1昌邑市人民医院山东昌邑261300；2昌邑市监督大队山东昌邑261300)【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0192-02急性心肌梗死(AMI)和脑梗死是两种比较常见的严重威胁人类生命与健康的疾病。心肌梗死后并发心律失常、心功能不全、休克等较为常见，但并发脑梗死不常见，有关AMI并发脑梗死的发病率各家报道不一，现将收治AMI患者并发脑梗死病例讨论如下：1临床资料患者为老年女性，因“发作性胸痛1年，加重10余小时”入院。既往糖尿病病

2、史20年。查体：血压140/70mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界左下扩大，心率72次/分，节律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图示V1-5ST段抬高，心肌酶结果示：AST93.7U/L,CK921.1U/L,CK-MB190.4U/L,LDH454.6,HBDH417.4U/Lo入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死；II型糖尿病”。入院后应用药物抗凝、抗血小板、改善心肌供血及代谢、调脂、稳定血压、血糖等治疗，症状有所缓解。于住院第5天时，突然出现言语

3、不利、吞咽困难，右侧肢体活动不灵，后行颅脑CT示“右侧基底节桢塞软化灶,皮层下动脉硬化性脑病”,应用药物抗凝、改善脑供血及代谢及降颅压治疗后，病情进展，考虑梗死面积大，且梗死位置偏下，后行颅脑MR证实为脑干梗死，经一系列治疗措施后，病情好转，岀院。患者王某某，老年男性，患者因“上腹部胀痛不适半年余，加重伴呕吐1月余”以“食道癌”住我院外科，住院后第二天出现胸痛，持续不缓解数小时，转入我科。以往有高血压、糖尿病病史。心电图示“V1-5ST段弓背向上抬高”。入院查体：血压130/75mmHg。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率63次/分，节律齐

4、，心音低钝，无杂音。入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死；高血压病；糖尿病；食道癌”。入院后应用药物抗凝、抗血小板、改善心肌供血及代谢、调脂、稳定血压、血糖等及对症支持治疗后，心梗症状好转，继续住院给予对症支持治疗。于住院1月左右，突然出现右下肢无力，饮水呛咳等症状，经颅脑CT证明为“皮层下动脉硬化性脑病，左基底节及双放射冠区腔隙灶”，经应用药物改善脑供血及脑细胞代谢、抗凝等治疗后，症状冇所好转，后因食道癌病情进展死亡。先后收治32例AMI并发脑梗死的患者，其中21例并于出院，无行动及语言障碍，3例部分失语，5例肢体障碍，

5、3例死亡。2分析2.1心肌梗死并发脑梗死轻症心肌梗死合并腔隙性脑梗死因症状不典型而忽略，重症多在急性期死亡而未注意有无脑梗死，从而无法统计其真实的发病率。AMI并发脑梗死的吋间90%在2周内发生。心肌梗死并发脑梗死，多发生在合并高血压、糖尿病、高脂血症控制不良及心房颤动患者,砬高度重视此类患者。一旦发现心梗合并脑梗，应积极治疗，争取好的预后。2.2发病机理AMI及脑梗死的发生均是由于病变部位的动脉血供急剧减少或中断，使相应部位的机体组织发生严重而持久地急性缺血，侧支循环尚未充分建立，造成病变部位机体组织可逆或不可逆性病理变化。AMI并发脑

6、梗死是在动脉粥样硬化等全身性病变基础上，在共冋的致病环境下，由一个脏器发病，导致另一个脏器继而发病的序贯现象。这一现象多是由于AMI后附壁血栓的形成与脱落造成的。AMI合并心功能不全、心房颤动及室壁瘤者并发脑梗死几率更高。AMI发生后，一方面，在血小板，血管活性物质的共冋作用下，血液形成高凝状态，特别是对于未用抗血小板药的病人，发生继发性血栓事件的危险增大。一方面，心肌梗死后累及心室壁及心内膜，病变部位易形成附壁血栓，且相当一部分患者出现心房颤动，而房颤是心房内附壁血栓形成的重要原因。新形成的血栓易于脱落，进入血液循环，堵塞脑部主要血管或

7、侧支血管便形成脑栓塞。另一方面，发生AMI吋，通过心脑神经反射引起脑血管痉挛，局部血流缓慢，血小板易于集聚，内皮系统损害，致血管内血栓形成。另外，AMI时心肌收缩力和血压下降，，使心脏和脑血管呈低灌流状态也是并发脑梗死的原因。2.3防治心肌梗死与脑梗死均为缺血性心脑血管疾病，治疗上既有相似之处，又有相互矛盾之处，应采取相互兼顾的治疗方法。多数脑梗死发生于心肌梗死病程1个月内，以2周内多见，因此要加强心梗早期的治疗与干预，减少并发脑梗死的几率。(1)早期血管洱通治疗：包括早期PCI(经皮冠状动脉支架置入术)及溶血栓治疗，均能使梗死区相关血管

8、再通，恢复或改善梗死部位血供，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，同吋改善周围血供。(2)抗凝剂抗血小板治疗：这可以促进血栓溶解、血管再通，降低机体的高凝状态，减少血小板集聚，防止血栓增大，对减小梗死