吉林技术转移示范机构

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1、吉林省技术转移示范机构申报书申报单位（盖章）：推荐单位（盖章）：吉林省科学技术厅制二O一六年7一、申报机构基本情况申报单位名称成立日期　年　月　日法人类型□企业法人□事业法人□社团法人□法人内设机构*法人代码单位类型□科研机构□高等院校□交易机构□其他（填类型），是否国家高新区内机构□否□是所在高新区名称：经济性质□国有□集体□私营□其他服务领域□节能环保产业□新一代信息技术产业□生物产业□高端装备制造产业□新能源产业□新材料产业□新能源汽车产业□其它，请注明与其他机构合属办公情况□成果转化中心□生产力促进中心□创业服务中心□科技信息所（中

2、心）□其它，请注明_____________*注册资金(万元)注册地区省市法定代表人/单位负责人姓名职务身份证号联系人姓名职务电子邮件电话手机传真通信地址邮编主营业务（不超过3个选项）□技术集成与应用□技术中试与孵化□技术信息加工与整理□技术经营□技术产权交易□其它，请注明是否开展国际科技成果转移转化合作□否□是□国际科技成果转移转化业务占全部业务的50%以上经营条件□办公面积平米□独立网站网址：□科技成果转移转化服务数据库系统7人员情况总人数人专职从事科技成果转移转化人员数量人科技人员占总人数比例％硕　士(含以上)人大学本科人大　　专(及

3、以下)人高级职称人中级职称人技术经纪人人上年技术转移情况促成科技成果转移转化项目成交数量项促成科技成果转移转化项目成交金额万元组织技术交易活动次组织科技成果转移转化培训次服务企业数量家解决企业需求项上年财务收入情况收入总计万元其中，技术性收入万元技术性收入占总收入的比例％其中，计划项目拨款万元国家计划项目拨款万元地方计划项目拨款万元其中，事业费拨款万元其中，其它收入万元*利税总额万元*利税总额占总收入的比例％上年财务支出情况支出总计其中，人员经费支出万元其中，日常公用支出万元其中，设备及维修支出万元其中，其它支出万元7二、科技成果转移转化及

4、服务工作的现状三、科技成果转移转化及服务的模式与经营特色7四、管理团队五、科技成果转移转化及服务业绩（经济社会效益、社会信誉及典型案例）7六、机构未来的发展规划7七、申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申报单位公章：（签字或盖章）年月日八、地方或行业科技行政主管部门意见主管领导签字或盖章：　　　　　　　　单位公章：年月日7