妇科病历书写及体格检查

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1、妇科病历书写及体格检查主要内容一妇科病史的采集二体格检查一、妇科病史的采集采集方法态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致目的明确，避免漏诊或误诊，暗示和主观臆测外院转诊者索阅病情介绍危重患者初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友保护隐私必要时可检查后补充询问病史内容一般项目(generaldata)主诉(chiefcomplaints)现病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)月经史(menstrualhistory)婚育史(maritalandchildbearinghistory)个

2、人史(personalhistory)家族史(familyhistory)一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度主诉(chiefcomplaints)促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超过20字通过主诉要能初步估计疾病范围多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时”病史内容3.现病史(historyofpresentillness)本次疾病发生、演变、诊疗全过程应以主诉为核心，按时间顺序书写包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、

3、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录病史内容4.既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输血史及药敏史等病史内容5.月经史(menstrualhistory)初潮年龄月经周期经期持续时间经量经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适末次月经日期(lastmenstrualperiod，LMP)前次月经(previousmenstrualperiod,PMP）绝经年龄阴道分泌物情况月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经2015年

4、8月5日可表示为14天2015-08-05病史内容6.婚育史(maritalandchildbearinghistory)婚姻史婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次－1－3或用孕4产3(G4P3)表，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期避孕方式及效果病史内容7.个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8.家族史(familyhistory)父母、兄弟、姐妹

5、及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等二、体格检查体格检查全身检查1腹部检查2盆腔检查3体格检查一、全身检查一般情况：生命体征头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等二、腹部检查视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等叩诊——移动性浊音等听诊——肠鸣音等若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等体格检查三、盆腔检查又名妇科检查外阴阴道宫颈宫体双侧附件体格检查（一）基本要求尊重

6、患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔男医师需有其他医护人员在场尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴检查前应排空膀胱，必要时导尿臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染检查时取膀胱截石位无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹部诊疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要时麻醉下检查体格检查（二）方法及步骤外阴部检查阴道窥器的使用双合诊三合诊直肠－腹部诊体格检查1.外阴部检查外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜尿道口有无赘生物、有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等·体格检查2.阴道窥器检查1)放置和取出无性生活者

7、禁用！放置前应先将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出体格检查窥器放置后正面观窥器放置后侧面观体格检查2)视诊检查阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少有无阴道横隔、双阴道等畸形有无溃疡、赘生物、囊肿等取阴道分泌物标本查有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等检查宫颈观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查体格检查3.双合诊（bim