财团法人中技社

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1、財團法人中技社100年度「科技獎學金」申請書科技創意組□個人申請□團隊申請(共人)申請人(團隊代表人)姓名：學校：系所：年級：o大學o研究所創意主題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號：申請者勿填106台北市敦化南路2段97號8樓電話：02-27049805轉62分機傳真：02-27055044目　錄(檢核表)一、基本資料□1.系所推薦表□2.申請表□3.自傳(1,000字)－個人申請填寫團隊介紹－團隊申請填寫□4.學生證及身份證正反面影印本各乙份□5.成績單(正本)□6.教授或專業人士推薦函(至少一封)□7.創意基本資料表(專利、發明獎、構想書等)□二

2、、研究、發明或創意成果及(或)商業化構想書等詳細資料□三、績優事蹟□1.參與學校及國內具創意性社團活動成果□2.參與國際相關活動成果□3.獲得國內外相關創意或發明獎□4.獲得國內外專利項目□四、未抄襲他人創意之切結書□五、附件－績優事蹟等證明影本註：申請資料送出前，請仔細檢查上列文件，並在”□”中打“V”。財團法人中技社「科技獎學金－科技創意組」推薦表個人申請(校名)(所屬學院)學生姓名：　系所：歷學年各學期學業及操行成績年級學業成績操行成績上學期下學期平均上學期下學期平均大一大二大三大四大五碩一碩二備註：請著重具創意及研發潛力之學生為優先推薦對象。聯絡電話：()

3、傳真電話：（　）E-mail:：：承辦單位　　　承辦人　　　　　　主管簽章　　　　　簽　章財團法人中技社「科技獎學金－科技創意組」推薦表團隊申請(校名)歷學年學業及操行平均成績團隊姓名系所年級成績大一大二大三大四大五碩一碩二成員1(代表人)學業操行成員2學業操行成員3學業操行成員4學業操行成員5學業操行註：1.學士生檢附大學期間歷學年學業及操行成績，碩士生檢附碩士期間歷學年學業及操行成續。2.團隊成員可跨系，不可跨校，至多5人。聯絡電話：()傳真電話：（　）E-mail:：：承辦單位　　　承辦人　　　　　　主管簽章　　　　　簽　章財團法人中技社100年度「科技獎學

4、金－科技創意組」申請表個人申請創意主題創意主題摘要說明(限100字內)資本資料：申請人(英文同護照)中:出生年月日二吋彩色照(請浮貼)片英:性別□男□女身份證字號學校中：英:系所中:英:E-MAIL戶籍地址戶籍電話通訊地址聯絡電話聯絡手機備註申請資料請依目錄順序排放裝訂。財團法人中技社100年度「科技研究獎學金－科技創意組」申請表團隊申請創意主題創意主題摘要說明(限100字內)基本資料：代表人姓名(成員1)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯絡電話戶籍地址聯絡地址學校/系所/年級E-mail姓名(成員2)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電

5、話聯絡電話戶籍地址聯絡地址學校/系所/年級E-mail團隊申請財團法人中技社100年度「科技研究獎學金－科技創意組」申請表基本資料：姓名(成員3)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯絡電話戶籍地址聯絡地址學校/系所/年級E-mail姓名(成員4)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯絡電話戶籍地址聯絡地址學校/系所/年級E-mail姓名(成員5)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯絡電話戶籍地址聯絡地址學校/系所/年級E-mail註：團隊成員至多5名。個人申請自傳註:表格空間不足時，請自行加頁說明。團隊申請團隊介紹團隊成員專

6、長說明合作分工情形說明註:表格空間不足時，請自行加頁說明。個人申請身份證(正反面影本)學生證(正反面影本)團隊申請學生證(正反面影本)團隊代表人(正面)(成員1)成員1(反面)成員2(正面)成員2(反面)成員3(正面)成員3(反面)團隊申請學生證(正反面影本)成員4(正面)成員4(反面)成員5(正面)成員5(反面)團隊申請身份證(正反面影本)團隊代表人(正面)(成員1)成員1(反面)成員2(正面)成員2(反面)成員3(正面)成員3(反面)團隊申請身份證(正反面影本)成員4(正面)成員4(反面)成員5(正面)成員5(反面)成績單正本註：以團隊方式申請者，所有成員均需

7、檢附。教授推薦函(浮貼)項目創意基本資料專利一、專利內容(應與所附上之專利上記載一致)中文名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　英文名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　專利取得國家：　　　　　　取得日期：　　　　　專利或發明人姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　專利所有權人姓名：　　　　　　　　　　　　　　二、專利摘要(簡單敘述)：三、專利說明發明所屬技術領域：先前技術：專利內容：取得專利範圍：四、對產業的實際貢獻與市場開發潛力：創意發明獎一、發明獎內容(應與所附上之發明獎項上記載一致)中文名稱：　　　　　　　　　　　　　　

8、