安徽省众创空间备案

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1、安徽省众创空间备案申报书众创空间名称：场所地址：运营主体：（盖章）申报日期：二○一六年三月安徽省众创空间备案申请表众创空间名称运营主体名称(盖章)注册地址运营主体性质□1.事业2.企业（□国有、□民营）□3.其他机构类型□综合型□专业型组织机构代码法人代表注册时间运营时间联系人联系电话电子邮箱传真管理服务团队人数大专以上管理服务团队人数接受从业人员专业培训人数创业导师人数自主支配场地面积办公与服务场地面积入驻初创企业数量入驻创业团队数量开展创新创业活动次数拥有种子资金或孵化资金额市科技局审核意见（盖章）年月日安徽省众创空间备案材料

2、目录（一）众创空间介绍1、众创空间概况；2、主要负责人及团队简介；3、众创空间定位、特色和理念；4、服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）；5、场地和硬件设施情况；6、投融资服务情况；7、成功孵化案例2个；8、发展思路、目标和任务。（二）附件材料1、众创空间运营主体相关证明材料。主要包括：市科技局出具的备案推荐函，营业执照、事业单位法人证书、组织机构代码证复印件。2、众创空间场地情况及证明材料。主要包括：众创空间现有场地情况表（表1）、场地产权证明复印件；受托管理的场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证

3、明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。3、众创空间管理服务团队人员情况。主要包括：管理服务团队简历（见表2），从业人员培训证书。4、众创空间入驻企业或创业团队情况。主要包括：入驻创业企业（团队）情况汇总表（表3），入驻企业营业执照复印件，创业团队服务协议;5、拥有种子资金、孵化资金的相关证明材料。主要包括：种子资金、孵化资金设立情况表（表4）、存款证明、设立种子资金、孵化资金的文件、如何使用种子资金、孵化资金的文件等，并提供资金使用案例证明材料（如：投资证明等）；6、当地政府对众创空间以及在孵企业、创

4、业团队的优惠政策。表1安徽省众创空间场地情况表场地总面积（平米）其中：入驻团队或企业用面积公共服务面积产权情况：自有产权受托管理租赁其他表2管理服务团队人员名单序号姓名性别年龄职务／职称学历专业工作分工是否接受从业人员培训表3入驻创业团队或初创期小微企业汇总表序号团队（小微企业）名称成立时间入驻时间技术领域使用场地面积（平米）团队成员数表4种子资金、孵化资金设立情况表资金及来源（万元）设立时间资金总额（万元）其中政府拨款自有资金其它来源种子资金、孵化资金支持入驻创业团队或初创期小微企业项目情况序号项目名称项目单位支持年度支持额度（

5、万元）合计