阿尔兹海默病的临床表现、治疗和预防

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阿尔兹海默病（Alzheimer’sdiseaseAD）的临床表现、治疗及预防 二.AD的治疗一.AD的临床表现三.AD的预防目录 一.AD的临床表现 因德国医生阿尔茨海默(AloisAlzheimer)最先描述而得名；该病是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病,约占老年期痴呆的2/3,临床表现是以记忆障碍、抽象思维和计算损害、人格和行为改变为特征；AD症状发作后平均生存期为8-10年,少数可活更长时间。由于阿尔茨海默病病因不明,尚无特效药物治疗,效果较差,故已成为人们关注的社会问题。一.AD的临床表现1.介绍 2.老年痴呆症的十大警号(1)记忆力日渐衰退，影响日常起居活动；(2)处理熟悉的事情出现困难；(3)对时间、地点及人物日渐感到混淆；(4)判断力日渐减退；(5)常把东西乱放在不适当的地方；(6)抽象思想开始出现问题；(7)情绪表现不稳及行为较前显得异常；(8)性格出现转变；(9)失去做事的主动性；(10)明了事物能力及语言表达方出现困难。一.AD的临床表现 3.AD的临床表现AD起病隐匿，症状在几个月至几年内逐渐发展，且有明确地记忆和认知功能（如定向、计算、语言、推理、判断、概括和执行等）减退史及非认知性神经精神症状。主要包括痴呆前阶段和痴呆阶段。一.AD的临床表现 （1）痴呆前阶段包括轻度认知功能障碍发生前期（pre-MCI）和轻度认知功能障碍期（MCI）pre-MCI：无认知障碍的临床表现或有轻微的记忆力减退。MCI：即AD源性MCI，表现为记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，其他认知域如注意力、执行力、语言能力和视空间能力轻度受损，但不影响日常生活能力，达不到痴呆的程度。一.AD的临床表现 四、AD诊断（2）痴呆阶段该期患者认知功能损害，导致日常生活能力下降。根据认知损害程度，分为轻、中、重三度。轻度：记忆障碍--AD典型的首发症象。早期以近记忆力受损为主，随着病情进展，也可伴有远记忆力障碍。部分患者可出现：视空间障碍（如找不到回家的路）疲乏、焦虑和消极情绪（如面对生疏和复杂的事务）人格方面的障碍（如不修边幅、不爱清洁自私多疑等）一.AD的临床表现 一.AD的临床表现中度：记忆障碍继续加重，可出现认知障碍--是AD特征性的临床表现。如学习、运用新知识能力及社交能力减退，已掌握的知识和技巧出现明显的衰退。找词困难、语言重复、逻辑思维、综合分析能力减退、计算力下降。明显的视空间障碍(家中找不到自己的房间)行为和精神异常（如性格内向变得易激惹，言语增多）人格改变甚至丧失羞辱感（如随地大小便）失语、失用、失认（如认不得筷子、汤匙、手机等） 一.AD的临床表现重度：上述症状逐渐加重，还有情感淡漠、哭笑无常、语言能力丧失，以致不能完成日常生活如穿衣、进食。终日无语而卧床，社会接触能力丧失（包括亲友）四肢出现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍并发全身系统的症状（如感染、压疮及全身性衰竭症状） 一.AD的临床表现注意：患者通常无椎体束征和感觉障碍，不太正常，视力视野相对完整。若病程中出现偏瘫、偏盲等，应注意是否合并脑卒中、肿瘤或硬膜下血肿等。疾病晚期可出现四肢僵直、椎体束征、平衡障碍及尿便失禁等，约5%的患者出现癫痫发作和帕金森综合征，伴帕金森综合症的患者往往不能站立和行走，整日卧床，生活依靠护理。 一.AD的临床表现总结：AD的临床表现主要包括：（1）四大核心症状（记忆障碍；认知障碍；失语；④视空间技能障碍、失认及失用）（2）伴随症状：*认知功能损害：AD的核心症状*精神病性症状：妄想、幻想、情感障碍、攻击行为、活动异常、饮食障碍、生活节律改变、性功能障碍等 二.AD的治疗由于AD的病因及发病机制尚不明确，治疗只能改善本病的症状，不能延缓疾病的发展。一般常包括中医药治疗、西医治疗、食疗、康复治疗及社会参与等综合治疗。 AD的西医治疗（一）AD的饮食治疗三AD的康复治疗五（二）（四）AD的中医药治疗AD的支持治疗二.AD的治疗（三）（五） 二.AD的治疗（1）胆碱酯酶抑制剂：记忆与脑内的乙酰胆碱和丁酰胆碱含量相关。AD患者中胆碱能神经元变性、ACh水平降低，AD脑内丁酰胆碱酯酶活性增加进一步加重AD脑中胆碱能缺失。第一代：他克林（因严重肝脏毒性，现已停止使用）第二代：多奈哌齐、利斯的明、加兰他敏、石杉碱甲、卡巴拉汀等（一）AD的西医治疗 二.AD的治疗（2）兴奋性氨基酸受体拮抗剂：N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体开放是完成记忆-长时程效应的一个重要环节。AD患者NMDA受体处于持续轻度激活状态，导致记忆-长时程效应失效、认知功能受损，同时引发钙离子超载，细胞凋亡等兴奋性氨基酸毒性。常用药物：美金刚（FDA批准用于治疗中、重度痴呆的治疗药物）（一）AD的西医治疗 二.AD的治疗（3）脑代谢增强药物：脑血流减少和糖代谢减低是AD的重要病理变化，血管扩张药可增加脑血流。脑细胞代谢药可提高脑对葡萄糖的摄取和利用，改善症状或延缓疾病进展。常用药物：银杏叶提取物、γ-氨基丁酸、吡拉西坦、奥拉西坦、茴拉西坦等。（一）AD的西医治疗 二.AD的治疗（4）抑制炎症相关治疗：因老年斑和神经纤维缠结是AD最具有特征的病理改变，且老年斑周围有大量活化的胶质细胞和炎症因子分泌，故神经炎性反应在AD发病机制中作用备受关注。非甾体类抗感染抑制炎症相关治疗：如舒林酸、消炎痛抑制胶质细胞相关活性：如兰索拉唑、奥美拉唑，罗格列酮等。AD相关炎症因子治疗：依那西普（抗肿瘤坏死因子抑制剂）（一）AD的西医治疗 二.AD的治疗（5）针对Aβ治疗：AD的重要病理特征是老年斑和神经元纤维缠结。老年斑主要由于β淀粉样蛋白（Aβ）组成。当前研究表明Aβ是AD的致病物质。抑制Aβ生成：α-分泌酶激动剂、β分泌酶抑制剂、γ-分泌酶抑制剂和γ-分泌酶调节剂。促进Aβ清除：促进Aβ降解（中性内太酶、胰岛素降解酶）抑制Aβ聚集药物（金属离子鳌合剂如氯碘羟喹）Aβ免疫疗法：提升机体抗Aβ抗体的水平，通过抗原抗体特异性结合，清除脑内沉积的Aβ。（一）AD的西医治疗 二.AD的治疗（6）针对精神和行为症状的药物：抑郁状态：三环类和四环类抗抑郁药如阿米替林、丙咪嗪、多塞平等。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等。精神和行为症状管理：传统（氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利等）新型（氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等）睡眠障碍：（苯二氮卓类、曲唑酮等）（一）AD的西医治疗 二.AD的治疗（7）外科治疗：阿尔兹海默病多以内科药物治疗为主，近年来神经外科医生通过脑深部电刺激术（deepbrainstimulationDBS）治疗AD患者，以穹窿、下丘脑及meynert基底核为刺激靶点，取得了较好的临床效果。结论：A.术前评估认知功能受损越轻，DBS对患者的治疗效果越好.B.DBS主要通过两条通路提高脑组织葡萄糖的代谢率:额-颞-顶-纹状体-丘脑通路;额-颞-顶-枕-海马通路.C.DBS可能有促进记忆循环的功能（一）AD的西医治疗 二.AD的治疗（1）中医对AD的认识：AD属中医痴呆、呆病、善忘等范畴。中医认为老年痴呆病位在脑，与肾、心、脾、肝等功能密切相关，其关键在于肾。属本虚标实证。即肾虚是AD的生理性因素、五脏虚损是AD的本质因素、痰浊、瘀血是不可忽视的病理性因素。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（2）辨证论治：治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正、充髓养脑治其本。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（3）中药复方治疗（3.1）补肾化痰祛瘀法傅氏治疗以益智健脑口服液加减幷用他方沈氏治疗采用补肾开窍益智方，治疗组有效率87.5%，方选制附片、黄芪、仙矛、淫羊藿、巴戟天、制远志、益智仁、石菖蒲、山茱萸、丹参等。陈氏采用补肾祛痰化瘀复方治疗老年痴呆，治疗组有效率为85.7%。药物组成：黄芪、补骨脂、肉苁蓉、制何首乌、益智仁、郁金、枸杞子、石菖蒲、水蛭、丹参、川芎、法半夏、炙甘草。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（3.2）补肾活血法赵氏治疗老年痴呆83例，对43例使用补肾活血化瘀法，疗效显著。药方组成：何首乌，黄芪，泽泻，菟丝子，山茱萸，黄精，葛根，菖蒲，茯苓，川芎，陈皮，桃仁，远志，甘草。董氏自拟益智健脑颗粒，方由君药淫羊藿，臣药锁阳、水蛭，佐药田七、续断，使药刺五加、柏子仁等组成。廖氏治疗用黄精、熟地、丹参、川芎、远志、石菖蒲等药制成口服液，治疗老年痴呆61例，疗效显著。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（3.3）养心健脾法郭氏主张以补益心脾法为主治疗老年痴呆，方用党参、黄芪、白术、茯苓、怀山药、炙甘草等，补脾益气；以当归、白芍药、龙眼肉、熟地黄、酸枣仁、阿胶，补心养血。李氏用温脾益神汤治疗老年痴呆20例，治疗组总有效率80.0%。药由黄芪、益智仁、三七、石菖蒲、何首乌、绞股蓝、川穹、川牛膝组成赵氏认为补益脾气、健脾化痰为治疗老年痴呆症的基本方法，基本方选：党参、柏树、陈皮、胆南星、石菖蒲、丹参、当归、川穹。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（4）中药提取物治疗银杏叶提取物：含有机酸、银杏萜和黄酮类物质，可抑制β淀粉样蛋白对神经元和突触的毒性作用，保护脑部的神经元功能和突触间联系。有研究表明：银杏叶提取物和多奈哌齐对轻度至中度AD疗效无显著性差异。石杉碱甲：是我国开发的最成功的的AD的治疗药物。有研究表明其可有效改善和提高轻中度AD患者的记忆和认知功能。金思维：化痰补肾，通腑降浊（菟丝子、枸杞子、桑葚、全瓜蒌、竹沥、酒大黄、肉苁蓉等）（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（5）针刺治疗目前的研究表明通过针灸治疗可以消除自由基、调节中枢胆碱能递质、减轻脑缺血再灌注损伤、抑制炎性细胞因子，从而改善大脑的学习记忆功能。且使用安全、操作简便易行、无毒副反应。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（5.1）体针治疗黄氏总结出了近50年来医家对针灸治疗痴呆的用穴和治疗方法规律，结果显示：应用频次以百会和足三里为最，治疗方法主要为针刺。并且建议以百会、四神聪作为针灸治疗痴呆的基础穴，并随症选穴。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（5.1）体针治疗裘晟等通过探讨中药对阿尔茨海默病不同发病环节的作用，得出中药在治疗阿尔茨海默病方面有一定优势，其副作用小且不易耐药，具有实用价值。应用针药结合治疗AD效果更显著，其中针刺选取百会、风池、太溪和四神聪、水沟、神门，两组交替。百会、四神聪、太溪用捻转补法；风池、水沟、神门用捻转平补平泻法，主穴接电针治疗仪，疗效显著（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（5.1）体针治疗欧阳颀等采用针刺法治疗AD，取百会（或四神聪）、肾俞为主穴，关元、太冲、三阴交（或足三里）为配穴，主穴接电针,连续波,频率2-4次/min，每日治疗１次，针刺６ｄ，休息１ｄ。连续治疗８周后,有效率为62.5%。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（5.2）电针治疗：电针治疗单独运用者较少，多在针刺治疗基础上进行。现今使用的电针主要是脉冲电针治疗仪，其发出的是一种周期性重复的波形，在治疗后期，往往因机体对其适应而出现疗效的衰减。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（5.2）电针治疗：张鹏等研究者认为，电针针刺百会大椎、肾俞、太溪、足三里穴，可以提高AD模型大鼠脑内自由基清除酶—超氧化物歧化酶（SOD）的活性，从而改善AD模型大鼠的学习记忆能力。朱书秀和方剑乔等研究发现，电针针刺百会、太溪、足三里穴，对AD模型大鼠脑内胶质细胞的活性有阻抑作用。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗（5.2）电针治疗：*音乐电针：其音乐声波脉冲电流具有调制的特点，而且是低、中频脉冲电流的集合体，频率在20-20000Hz之间。实验研究表明，音乐电针在治疗疼痛、焦虑、抑郁、脑出血等神经系统疾病中，其疗效明显优于脉冲电针。因此，AD的治疗中亦可引入音乐电针疗法。（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗总结：中医药治疗AD的优势（1）中医药治疗阿尔兹海默病核心是辨证论治；（2）对原发病症进行诊断,再抓住主症,辨明病机,在两者辨证基础上,治病求本；（3）通过多靶点、多途径、多环节、多系统发挥作用；（4）诊治过程中，主症与次症，兼顾治疗；（5）疗效确切，副作用小，不容易耐药，价格低廉，适合长期服用（二）AD的中医药治疗 二.AD的治疗饮食治疗作为其他治疗方案的辅助治疗，在改善AD患者的生活质量中也有一定的作用。食品鸡尾酒疗法：由姜黄素、α-硫辛酸、儿茶素、胡椒碱、乙酰半胱氨酸、叶酸、B族维生素等组成的“食品鸡尾酒”具有抗炎、抗氧化、抗糖基化作用，在AD转基因动物模型实验中可以提高认知、空间记忆功能。由于这些成分大多来源于姜黄、胡椒、绿茶等食品成分，不良反应明显减少。（三）AD的饮食治疗 二.AD的治疗山药炖乳鸽组成：山药20克，杞子20克，乳鸽1只。用法：山药洗净，切成片，杞子洗净，乳鸽活杀，去毛去内脏，切成小块。山药、杞子、乳鸽同置锅中，加黄酒、葱、姜，隔水清炖30分钟，分次食用。功效：补肾益精。主治：老年痴呆，属肾精亏虚型，足下热痛，耳鸣耳聋、头晕乏力，盗汗，口干者（三）AD的饮食治疗 龙眼肉米粥组成：龙眼肉30克，粳米50克。用法：龙眼肉洗净，置锅中，加清水500毫升，加粳米，急火煮开5分钟，改文火煮煎30分钟，成粥，趁热食用。功效：补益心脾。主治：老年痴呆，属心脾两虚型，思虑过度，食少心悸，头晕、面色不华者。（三）AD的饮食治疗二.AD的治疗 二.AD的治疗重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良，肺部感染、泌尿系统感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。如加强营养、适度锻炼、增强体质等。（四）AD的支持治疗 二.AD的治疗对于轻中度的AD患者可考虑给予认知刺激或康复训练。（5.1）训练生活：亲人要手把手地教患者做些力所能及的家务如扫地、擦桌子、整理床铺等以期生活能够自理。（五）AD的康复治疗 二.AD的治疗(5.2)强化记忆：不要让患者单独外出以免走失。在室内反复带患者辨认卧室和厕所，亲人要经常和他们聊家常或讲述有趣的小故事以强化其回忆和记忆。如能坚持长久的循序渐进的训练，可能有成功的希望。（五）AD的康复治疗 二.AD的治疗(5.3)智力训练：根据患者的病情和文化程度可教他们记一些数字，由简单到复杂反复进行训练；亦可把一些事情编成顺口溜，让他们记忆背诵；亦可利用玩扑克牌玩智力拼图、练书法等，以帮助患者扩大思维和增强记忆。（五）AD的康复治疗 （3.1）AD的调护*重视病前调护，预防或减缓痴呆的发生。*帮助料理病人的日常生活。*加强病人的功能训练。*饮食护理。*注意安全护理。*改善家庭环境。*注意预防和治疗躯体疾病*注意心理调护三.AD的预防 专家们还向老年人提出了如下建议：（3.2）AD的预防：AD的预防包含三级预防。一级预防：对AD的预防由于迄今为止病因未明，有些危险因素（如年龄、性别等）无法改变，二有些危险因素（如血管性危险因素、生活方式、预防病毒感染、心理状态、头部外伤等）是可以预防和干预的。去除血管性危险因素：降压、降糖、降脂、降同型半胱氨酸改变生活方式：合理膳食、加强体育锻炼、保持社交戒烟酒：可用尼古丁替代，辅以心理治疗等三.AD的预防 专家们还向老年人提出了如下建议：（3.2）AD的预防二级预防：因AD确诊困难，故需加强早诊断、早治疗技术。一般认为AD是衰老过程的加速。Jobst等对确定的和可能性大的AD和无认知功能缺陷的老年人每年做1次头颅CT检查。由不知临床诊断者测量中部颞叶厚度。结果确定的和可能性大的AD患者颞叶萎缩明显快于无认知缺损的老年人。故对疑有此病和确定此病的老年人，定期做此方面的检查，并给予积极的治疗是非常必要的。三.AD的预防 专家们还向老年人提出了如下建议：（3.2）AD的预防三级预防：AD患者认知功能减退，应鼓励其参与社会日常活动，包括脑力和体力活动。尤其是早期患者，尽可能多的活动可维持和保留其能力。如演奏乐器、跳舞、打牌、打字和绘画等，都有助于延缓疾病的进展。三.AD的预防