头痛的规范化诊治[wanzhou]

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1、头痛的规范化诊治重庆医科大学附属第一医院神经内科周冀英头痛的负担头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；在全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛为11%，紧张型头痛为42%，慢性头痛为3%；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意。原发性与继发性头痛的年患病率以头痛为主诉头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛

2、为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。各种原发性头痛的年患病率原发性头痛年龄分布头痛的诊断头痛病史采集头痛诊断缺乏有用的诊断检测；“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。病史采集的内容头痛类型：患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率，及类型（发

3、作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：①部位（固定？游走性？）②头痛程度?③头痛性质?④伴随症状？诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：①头痛时正在做什么事情？②日常生活或社会功能有多少被限制？③服用药物？如何服用？疗效？发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？诊断和检查详细的病史及检查初步诊断原发性头痛?NO继发性头痛诊断性检查非典型特征YES病史中的预警症状任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血；先兆

4、持续>1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有卒中的危险；>50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。头痛患者的体格检查多无体征；丛集性头痛患者在发作期可见一些体征。当患

5、者病史提示继发性头痛时，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定位体征。头痛患者的辅助检查：血液检查：对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；经颅多普勒超声（TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断；腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行

6、CT或核磁共振检查；当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的；常见类型头痛特征⑴偏头痛主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏头痛；同一个患者可能同时符合两种亚型。常见类型头痛特征⑴偏头痛无先兆偏头痛的诊断标准：A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏

7、光和畏声E.不归因于其他疾患常见类型头痛特征⑴偏头痛先兆偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在

8、先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患常见类型头痛特征⑵紧张型头痛根据每月发作的天数可分为：<1次/月：偶发性紧张型头痛；1-14次/月(频发性紧张型头痛)；≥15(慢性紧张型头痛)。后两种在临床中尤为重要。常见类型头痛特征：⑵紧张型头痛A.至少有符合B~E标准的10次发作。B.头痛持续30min～7d。C.疼痛至少具有以下2个特征:①压迫/紧缩感(非搏动性)；②轻或中度(