2015子宫内膜异位症诊治指南

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1、2015子宫内膜异位症诊治指南中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组郞景和教授牵头全国多位专家共同制定子宫内膜异位症（内异症，EMT)特点生育年龄妇女病变广泛形态多样极具侵袭性和复发性性激素依赖定义子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等发病机制Sampson经血逆流基因表达、调控异常、免疫炎症等家族聚集性体腔上皮化生在位内膜决定论血管及淋巴转移学说干细胞理论临床病理类型腹膜型内异症1卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿2深部浸润型内异症3其他部位的内异症4腹膜型内异症早期

2、：红色病变典型：棕色病变陈旧：白色病变卵巢型内异症I型：囊肿直径<2cm，囊壁粘连，层次不清，不易剥离II型：IIA小的病灶合并生理性囊肿，易剥离；IIB囊壁轻度浸润，较易剥离；IIC囊壁明显浸润&多房，体积较大，不易剥离。深部浸润型内异症病灶浸润深度≥5mm；包括位于骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠膈、肠管、膀胱和输尿管等其他部位内异症瘢痕内异症：腹壁、会阴切口少见部位：肺、胸膜等盆腔疼痛不孕盆腔结节及包块特殊部位的症状70%-80%患者有不同程度的疼痛痛经、CCP、性交痛、肛门坠痛妇检：宫骶韧带痛性结节、附件粘连包块40%-50%患者合并不

3、孕17%-44%患者合并包块（子宫内膜异位囊肿）肠道：便秘、便血、排便痛、肠痉挛、肠梗阻等膀胱：尿频、尿急、尿痛、血尿输尿管及肾：输尿管扩张、肾积水、肾功能损害高血压肺及胸膜：经期咯血、气胸切口：与经期密切相关的疼痛临床表现诊断临床症状和体征1影像学检查：B超、CT或MRI2腹腔镜检查、组织病理学3CA1254膀胱镜、肠镜5临床分期2014ESHRE推荐（GPP）：虽然尚无证据支持没有组织学诊断的腹腔镜阳性可以证实内异症的存在，但还是推荐临床医师实施诊断性腹腔镜手术。即使腹腔镜检查术的阳性发现可以诊断子宫内膜异位症，阴性发现也不能排除内异症的存在，需通

4、过组织学诊断确诊腹腔镜的阳性发现。推荐临床医师在进行卵巢子宫内膜异位囊肿或深部浸润性子宫内膜异位症手术时应取行组织病理学诊断排除罕见的恶变可能。返回临床分期I期（微小病变）：1～5分；II期（轻度）：6～15分；III期（中度）：16～40分；IV期（重度）：＞40分。虽普遍使用，但对妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测。r-AFS内异症生育指数EFI（Adamson和Pasia设计提出）预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统

5、内。治疗总则目的减灭和消除病灶减轻和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发治疗的基本考虑年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿治疗方法手术、药物、介入、中药、辅助治疗等1保守性手术：病灶切除术适于年轻、需要保留生育功能者，以腹腔镜首选2子宫及双侧附件切除术适于年龄较大、无生育要求、症状重、复发后经保守性手术或药物治疗无效者3子宫切除术适于无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者4神经阻断手术LUNA、PSN，不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式手术治疗治疗目的：切除病灶、恢复解剖术前准

6、备充分的术前准备、评估充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤（泌尿系统、肠道损伤）充分的肠道准备（DIE）充分的影像学检查，必要时肠镜、膀胱镜、CTU检查等必要时泌尿外科、普外科的协助手术实施要点1.充分暴露手术视野首先分离粘连，恢复解剖2.腹膜型内异症尽量切除或破坏，烧灼、汽化；3.卵巢子宫内膜异位囊肿分离粘连，吸尽巧克力液体，囊内壁冲洗干净，剥除囊壁，创面低功率电凝或缝合止血。4.DIE的处理处理比较困难，尽量切除病灶5.不孕HSG+输卵管通液6.反复冲洗盆腹腔，创面应用防粘连制剂（ESHRE-氧化再生纤维素）药物治疗治疗目的抑制卵巢功能，

7、阻止内异症进展，减少病灶活性，减少粘连形成选择原则确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案各种方案疗效基本相同，副作用不同常用药物NSAID口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a五大类NSAID用法：按需使用，间隔时间≥6h机制：抑制前列腺素的合成；抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末稍的刺激；直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。副作用：胃肠道反应，偶有肝肾功能损害；长期应用警惕胃溃疡。口服避孕药用法：连续或周期6个月及以上机制：抑制排卵副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常；40岁以上或有高危因素

8、，警惕血栓高效孕激素用法：连用6个月机制：引起内膜蜕膜样改变，导致内膜萎缩；负反馈抑制下丘脑-