神经源性膀胱个案

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1、间歇性导尿频次在个体化膀胱护理中的制定江苏省人民医院栖霞康复院区王美玲16-07-24间歇性导尿术定义间歇性(入/出)导尿术(IC)指的是用导管排出或吸出膀胱内容物或储尿液,之后再移除导管的手术操作。[3]女性男性女性男性膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式1．中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组．中国康复理论与实践，2013，19（4）：301-317．5．那彦群，叶章群，孙颖浩，等．2

2、014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南．间歇导尿是协助膀胱排空的“金标准”指南推荐间歇性导管插入技术－清洁技术清洁技术是患者或看护人在家庭环境中使用的技术。间歇性导管插入技术－清洁技术清洁技术是患者或看护人在家庭环境中使用的技术。间歇性导尿频次基本资料床号：329床姓名：马xx年龄：48岁性别：女住院号：139923入院时间：2016.02.15入院诊断：1.脊髓损伤（感觉平面T8，AISA级）1)截瘫2)神经源性膀胱3)神经源性肠2.T7椎体骨折内固定术后3.左侧第6肋、右侧第7肋骨骨折间歇性导尿频次

3、个案概况主诉：外伤后双下肢功能障碍伴二便障碍近一月既往史：否认“高血压病、糖尿病”等慢性病病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认药物及食物过敏史。10年前行“子宫切除术”。手术史：16年1月16日在全麻下行"胸7椎体骨折后路切开复位椎板减压植骨内固定术"基本资料入院方式：轮椅入院介绍：住院须知(休息、饮食、探陪、卫生、物品管理等有关制度)、安全一般情况：饮食情况（普食，食欲正常）休息与睡眠（正常）基本资料.排泄情况：排尿障碍（经尿道留置导尿管）便秘（需开塞露才能排便）.日常生活自理情况：部分自理.

4、嗜好：无不良嗜好.健康理念：重视.性格及社会状况：性格开朗.家庭关系：育有一子，夫妻感情好，家庭和睦.经济状况：工伤（住院费用单位支付）辅助检查：泌尿系B超：正常肾功能：正常尿常规：泌尿系感染生理评估：神清、言语清楚T:36.5P:78/分R:20/分BP:120/80mmHg专科查体：双侧轻触觉、针刺觉T5及以上平面正常，T6-T8平面减退，T8以下消失。骶部运动及感觉消失，肛门无自主收缩，球-肛门反射（+）；双下肢无主动运动和感觉，病理征阳性。心理评估：忧虑，担心泌尿系感染、疾病预后第一次入院评估

5、生理评估：神清、言语清楚T:36.5P:78/分R:20/分BP:120/80mmHg专科查体：双侧轻触觉、针刺觉T5及以上平面正常，T6-T8平面减退，T8以下消失。骶部运动及感觉消失，肛门无自主收缩，球-肛门反射（+）；双下肢无主动运动和感觉，病理征阳性。心理评估：忧虑，担心泌尿系感染、疾病预后第一次入院评估护理评估Barthel评分（日常生活活动能力）：20分（大便5分，进食10分，修饰5分）Braden评分(皮肤危险因素）：15分（轻度危险）Morse评分（跌倒危险因素）：15分（低风险）通用

6、ICF评分（用0－10分）（7各类目中的6个）（2＋4＋2＋8＋10＋8）＝34有报酬的工作暂不评）诊疗计划1.康复科护理常规2.二级护理3.普食4.肌注恩再适营养神经5.口服杜密克、开塞露塞肛促进排便6.康复治疗：肢体综合训练，物理因子等02-15尿常规膀胱功能评估——简易膀胱容量、压力测定2016年02月18日排空膀胱，以低速（60滴/分-120滴/分）灌注36°生理盐水，压力在10cmH20，灌注400ml时膀胱内压升至24cmH20，停止灌注引流520ml液体。膀胱管理过程2.18拔除留置尿管

7、，制定饮水计划。实施间歇导尿5次/日，第1天护理人员实施，第二天教会家属，护士监督。2.20家属已能独立完成。2.23出现漏尿1次（约10ML），评估漏尿量和时间考虑患者饮水过量，和家人一道再次调整饮水计划，未出现漏尿。饮水计划膀胱管理过程02.25患者出现头昏，鼻塞上呼吸道感染症状，大量出汗，为补充水量（2500ml以上）停间导改为留置导尿。03.06上呼吸道感染症状好转，拔除尿管，再次实行间歇性导尿。3天的排尿日志记录，夜间尿量多（22：30-06:00尿量大于1000ml），即调整方案晚上留置尿

8、管至晨起。3.11患者因家中急事要求出院（考虑环境条件予以留置导尿管理）再次入院03-25尿常规简易膀胱内压力与容量测定04-05诊疗计划1.康复科护理常规2.二级护理3.普食4.舍尼亭2mgBID口服(4-18停）5.盐酸奥昔布宁缓释片5mgBID6.口服杜密克、开塞露塞肛促进排便7.肢体综合训练，物理因子等康复治疗1.拔除导尿管实施间导2.考虑患者每天出汗多（上衣湿透）制定每天饮水量为2000ml-2500ml，导尿频次6次/日3.记录排尿日志护理措