蒽环类药物心脏毒性防治[1].郑荣生

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1、蒽环类药物心脏毒性防治专家共识（2011中国版）蚌医一附院郑荣生蒽环类药物导致的心脏毒性临床并不少见北美一项包括100多个中心的研究表明，心肌病患者中约有15％在儿童期或青春期接受过蒽环类药物抗肿瘤治疗。文献报道儿童急性淋巴细胞性白血病完成蒽环类药物治疗6年后心脏的异常的发生率为65％。治疗实体肿瘤和血液肿瘤的蒽环类药物柔红霉素（DNR）去甲氧柔红霉素（IDA）盐酸阿霉素（ADM)表阿霉素（EPI）阿克拉霉素（ACM）米托蒽醌（MIT）吡喃阿霉素（THP）脂质体阿霉素脂质体柔红霉素脂质体去甲氧柔红霉素蒽环类药物治疗实体肿瘤和血液恶性肿瘤疗效

2、确切,应用广泛。在临床化疗方案中呈现出明显的剂量-效应线性关系.但随着剂量的增加，其不良反应也愈加突出，尤其是心脏毒性的累积作用，限制了它的长期使用。蒽环类药物存在心脏毒性——心脏毒性呈进展性与不可逆性，且第1次使用就可能对心脏造成损伤。早期监测并早期预防蒽环心脏毒性显得尤为重要,迫切需要制定化疗患者心脏毒性的监测规范或防治指南。阿霉素累积剂量与心衰发生的关系阿霉素累积剂量心衰发生率VonHoffDDSwainSM400mg/m23%5%550mg/m27%26%700mg/m218%48%Ann.Intern.Med.1979;91:71

3、0-717.Cancer2003;97:2869-2879.蒽环类药物的最大累积剂量蒽环类药物推荐最大累积剂量阿霉素（ADM）550mg/m2（放射或合并用药，<350-400mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000mg/m2（用过ADM，<800mg/m2）柔红霉素（DNR）600mg/m2去甲氧柔红霉素（IDA）93mg/m2阿克拉霉素（ACM）2000mg（用过ADM<800mg）米托蒽醌（MIT）160mg/m2（用过ADM等药物，<120mg/m2）ExpertOpin.Pharmacother.2007;8:1039-10

4、58.蒽环类药物心脏毒性分类慢性蒽环类药物心脏毒性急性迟发性发生在给药后的几小时或几天内，常表现为心内传导紊乱和心律失常，极少数表现心包炎和急性左心室衰竭发生在化疗的1年内，表现为左心室功能障碍，最终导致心衰发生在化疗后数年，表现心室功能不全、心衰、心肌病、心律失常等Drugs2005;65:1005-1024.危险因素累积剂量：是最显著的危险因素。慢性心脏毒性反应发生于葸环类药物的累积剂量密切相关。无绝对的安全剂量.年龄：对于累积使用剂量，年龄越小出现心脏毒性倾向越大。有研究发现，阿霉素剂量为550mg／m2时，儿童心衰发生率为6％，成人

5、为1．3％。性别：女性较男性患者更易出现心脏毒性改变，可能与男女体内药物分布和代谢不同有关。由于女性单位体表面积脂肪含量较男性高，造成女性药物清除率减低，给药速度：多数研究认为延长给药时问能够减轻心脏毒性。随访时间：延长接受治疗后患者的随访时间，能发现更多心脏毒性患者其他危险因素：同时放疗以及联合其他化疗药物,原有心脏病以及有心脏病遗传倾向蒽环类药物的慢性及迟发性心脏毒性与其累积剂量呈正相关低剂量蒽环类药物也可能引起心脏毒性无绝对安全剂量,存在个体差异蒽环类药物对心脏的器质性损害从第1次应用时就有可能出现,呈进行性加重,且不可逆Circul

6、ation1997;96:2641-2648.JAmSocEchocardiogr2007;20:1351-1358.蒽环类药物心脏毒性蒽环类药物心脏毒性的机理自由基线粒体蒽环类抗癌药游离态Fe3+Fe3+ATP、GTP生成↓干扰Ca++转运膜结构改变酶活性改变……机理复杂，尚未完全阐明：ATP、GTP生成↓干扰Ca++转运膜结构改变酶活性改变……自由基→线粒体损伤→蒽环类药物诱导的心脏毒性，其主要的作用机制是形成含蒽环类药物－三价铁复合物的自由基蒽环类药物心脏毒性的机理PharmacologicalReports2009;61:154–1

7、71.ExpertOpin.Pharmacother.2007;8:1039-1058.蒽环类药物心脏毒性的诊疗概要蒽环类药物心脏毒性诊断检测预防或减少治疗1、心脏毒性不良反应评价标准（NCICTC）2、心内膜心肌活检评分（EMB）1、心电图：常规检测，特异性差2、心肌酶谱：常规检测，特异性差3、超声心动图或MUGA：LVEF、FS能预测心衰，但对早期的蒽环亚临床心脏损伤的检测并不敏感4、心内膜心肌活检：敏感性、特异性较高，但为有创性检测5、肌钙蛋白：特异性较高，能监测早期蒽环心脏毒性6、脑钠肽：是判定心衰及其严重程度的客观指标1、右丙亚胺

8、可有效预防蒽环类药物心脏毒性2、限制蒽环类药物累积剂量或改变给药方法或使用脂质体蒽环类药物可减少蒽环类药物心脏毒性1、吸氧2、对症处理3、血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧