脑梗死合并癫痫病人的护理查房

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1、一例“脑梗死合并癫痫”病人的护理查房主讲人李丽基本资料患者33床王自霞女73岁主要诊断：脑梗死癫痫代主诉：摔倒伴不能言语两个半小时2月25号下午四时左右被发现摔倒，由其子送入我院急诊，入院时患者四肢抽搐、面色紫绀、双眼右侧凝视、口吐白沫表现，持续1分钟急诊头颅CT后请我科会诊后收入我科。来时带入地西泮组液体静脉滴注，神经系统：可见睁眼，不言语，压眶刺激无明显面部表情及肢体反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏感。T：36.5°CP：104次/分R：20次/分BP：223/114mmHg带入留置尿管

2、引流通畅，全身皮肤完整。ADL：0分Braden：14分Morse：85分医嘱：病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护，中心吸氧，气垫治疗，会阴护理QD，监测血压Q6H及完善相关检查处理。药物治疗：苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫，甘油果糖降颅内压，氨氯地平片、卡托普利、厄贝沙坦降血压，依达拉奉清除脑部自由基，川穹嗪活血化瘀，头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染，氨溴索糜蛋白酶化痰。病情记录2月26日10：40鼻饲术，术程顺利胸CT示：右肺上叶结核，两肺下叶慢性支气管炎伴胸膜增厚。2月27日地西泮组液体输注完毕，患者

3、无癫痫发作遵医嘱暂停。浅昏迷，压眶刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光敏。2月28日患者昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光敏。MRI示：1.两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶3.多发性腔隙性脑梗死。4.脑室旁脑白质脱髓鞘改变3月2日患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光敏。患者间歇性烦躁不安，胡言乱语自行拔除胃管两次。现病情（3月3日）：患者神志恍惚，自主睁眼，间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。收缩压170—180mmHg舒张压100—110mmHg,

4、心电监护，中心吸氧，鼻饲，留置尿管，翻身拍背Q2H执行。ADL10分，Braden17分，Morse85分。既往史高血压病史几十年间歇性精神病史高血压病史实验室检查2月25日肌酸激酶202IU/L(38--174)白细胞计数14.01×109/L2月26日抗甲状腺抗体49.00％（0--30）3月3日细菌内毒素24.50pg/ml主要护理问题清理呼吸道无效-----与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关肺部感染-----与脑梗死引起的并发症有关有导管滑脱危险----与躁动，意识障碍有关有外伤的危险-----与相关疾

5、病，躁动有关知识缺乏-----与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关颅内压增高-----与相关疾病有关定向力障碍-----与疾病及长期精神病史有关语言沟通障碍-----与语言中枢功能受损有关有皮肤完整性受损的危险--与活动无耐力有关生活自理能力缺陷-----与意识障碍，活动无耐力有关吞咽障碍-----与神经肌肉障碍有关营养失调—低于机体需要量-----与长期鼻饲有关有废用综合症的危险----与脑功能受损，活动无耐力有关潜在并发症：尿路感染---与导尿有关清理呼吸道无效目标呼吸道分泌物量较前改善，无呛咳1

6、.吸氧，保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，床旁备好吸痰装置。2.加强翻身拍背Q2H执行，尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5.痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。评价分泌物量较前改善，无呛咳肺部感染目标感染症状未进展，体温正常1.主要加强抗生素及祛痰药物治疗，护士需熟练掌握药物的

7、作用及副作用，遵医嘱正确的应用。2.低流量吸氧，保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。3.严密监测体温变化，体温过高时正确物理降温，必要时药物治疗。4.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风。5.多鼻饲水。评价感染未进展，体温正常。有导管滑脱的危险目标患者无导管滑脱的情况发生1.患者上肢烦躁不安，给予约束保护，避免导管滑脱不良事件情况的发生。2.翻身拍背，搬运病人时动作宜缓慢，做到正确肢体功能位置摆放，保持各导管妥善固定，避免牵拉、拖拽。保持各导管通畅，避免反折。3

8、.陪护一人，加强看护。加强家属的相关知识宣教，强调防止导管滑脱的重要性。4.护士每一个小时巡视病人，患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性，以及正确的约束方法。必要时报告医生，遵医嘱药物治疗。评价患者现无导管滑脱的情况发生。有外伤的危险目标患者无舌咬伤，无跌倒坠床等外伤情况发生1.床边设护栏加以保护，翻身拍背，搬运病人时动作宜缓慢，患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性，以及正确的约束方法。必要时