医疗安全不良事件分析报告

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1、2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识口益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总1-12月上报例

2、数阁1-2016年1-12月上报例数2.医疗安全不良事件科室分布：图2外一科，6手术麻醉科，5贤内科，5妇科，12急诊科，12外二科，产科，12神经内二科，21内一科，213.不良事件分类:器械设备事件,20,6%阁3—不良事件分类护理不良事件,117,38%□护理不良事件■眹疗不良事件[□器械设备事件■药品不良反应1K疗不良事件,26,8%4.2016年与2015年不良事件对比，见442016年与2015年各类不良事件对比39160140120100806040200■2015圓2016.1H2H3H4HSH6/17fJ8H9/1107]llj]12；]♦药品反应+医疗事件+护理事件+设备

3、事件5.不良事件发生场所，见6阁6-不良事件发生场所4.各类不良事件1-12月趋势，见图55—2016年1-12月趋势2520151050□病房■急诊病区□卫生间■肾透析屮心■手术室■门诊科室■电梯内■病房楼外二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1.医疗不良事件分类:2.医疗不良事件分级:阁8—1K疗女全不良事件分级III级事件,7,27%IV级事件III级事件2.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝人多数属于IV级事件，占73%,主要是医嘱事件，III级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量

4、5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，毡括用法错误、提前用药各1例：跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：阁9一2016年度护理不度事件分类柏拉阁2.护理不良事件分级阁10—2016年度护理不良事件分级H级,5,4%□IV级■III级画n级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图1111-2016年与2015年护理不良事件对比3。f’27□2015年h2016<

5、-2.护理不良事件小结：从图9、图11

6、中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%;坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%;管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%;意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标木送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10IV级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21%III级事件：87例，分别用药错误、

7、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。II级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗冑、抢救6天，好转出院。（三）药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前

8、列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；毗拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苻钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，U服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应