单病种剖宫产质量控制表格

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1、单病种剖宫产质量控制表格*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*主要诊断ICD-10编码与名称－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）□ICD-10O82.0经选择性剖宫产术的分娩□ICD-10O82.1经急症剖宫产术的分娩□ICD-10O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩处□ICD-10O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩□ICD-10O82.9经未特指的剖宫产术分娩ICD-9-CM-3编码与手术名称□ICD-9-CM-374.0古典式剖宫产□ICD-9-CM-374.1低位子宫下段剖宫产□ICD-9-CM-374.2

2、腹膜外剖宫产□ICD-9-CM-374.4其他特指类型的剖宫产□ICD-9-CM-374.9未特指类型的剖宫产*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他*入院途径□门诊□急诊□其他医疗机构转入□其他*入院日期：年月日出院日期：年月日诊疗时间*末次月经时间：年月日到达急诊科时间：年月日时分门诊时间：年月日时分本院转科时间：年月日时分过程质量CS-1：剖宫产术前风险评估CS-1：剖宫产术前风险评估1.1剖宫产术前

3、风险评估请选择□全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。□胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。□胎盘位置。□既往手术史及手术瘢痕情况。□孕妇孕周、体重、腹壁脂肪。□产后出血风险评估。□麻醉风险评估。1.2头盆评分请选择□是。□否。1.2.1头盆评分值：分1.3伴有特殊感染疾病名称与编码请选择□098.400病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期□098.401妊娠合并甲型肝炎□Z22.502乙肝表面抗原携带者□Z22.503乙肝肝炎大三阳□Z22.504乙肝肝炎小三阳□098.403妊娠合并丙型肝炎□098.404妊娠

4、合并戊型肝炎□098.405妊娠合并肝炎CS-2：剖宫产指针与手术方式选择2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码）请选择□骨盆及软产道异常□胎儿窘迫□胎儿因素□羊水过少□头盆不称□高龄初产妇□孕妇有严重疾病□其他2.2孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录）请选择□是□否2.3手术方式选择请选择□急诊手术□择期手术2.4麻醉方式选择请选择A01全身麻醉：□0101吸入麻醉□0102静脉麻醉□0103静吸复合麻醉□0104基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）B02区域麻醉□0201椎管内麻醉□020101蛛网膜下腔阻滞□

5、020102硬膜外间隙阻滞□020103蛛网膜下-硬膜外复合麻醉C其他2.5预产期年月日2.6手术日期2.7手术起始时间2.8手术终止时间2.9手术时间分3.1预防性抗菌药物选择□青霉素类□多西环素□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素□喹诺酮类□β内酰胺类□其他□未使用抗菌药物CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限3.2选择其他类抗菌药物的因素□在病历中的主要诊断与次要诊断为感染□有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中□临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症□耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古

6、霉素预防感染□其他3.3预防性抗菌药物进入体内时间选择□手术切皮前30分钟□手术切皮前1小时□手术切皮前1.5分钟□手术切皮前2小时□胎儿娩出后即刻使用3.3.1预防性抗菌药物进入体内途径选择□肌肉注射□静脉注射□静脉滴注□口服3.4术中追加药物情况□术中追加用药□术中未追加用药3.4.1手术时间□≤3小时□＞3小时3.4.2术中出血量□≤1500ml□＞1500ml3.5术后结束使用时间□术后24小时内结束使用□术后48小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后120小时内结束使用□术后120小时之后继

7、续使用3.6术后48小时之后继续使用的原因□在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者□术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定3.7手术野皮肤准备方式□手工削刀刮毛□电动削刀□清洁□脱毛剂□清洁+刮毛□不做手术野皮肤的准备□其他方式3.8备皮距手术时间□术前≤4小时□术前≤12小时□术前≤24小时□术前＞24小时CS-4：新生儿Apgar评分4.1婴儿出生1分钟后进行Apgar评分4.1.1

8、评分结果总分值4.1.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是□否4.2出生5分钟后再次进行Apgar评分（1分钟评分值小于7分者，需出生5分钟后再进行Apgar评分）4.2.1评分结果总分值4.2.2小于4分者进行紧急抢救（有记录）□是□否4.3出