翔安质量安全监督申报表

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1、编号：FJZLJD-0592-XA-2013-厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申请表建设单位：法定代表人：填表日期：厦门市建设与管理局制5填表须知1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示2012年思明区办理的第75份工程质量安全监督。厦门市的质量监督与安全监督合并申报，区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA。2．监理单位项目负责人请填

2、报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。3．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证。4．证明材料为复印件的，应与原件核对。5．办理时限：即办。5工程名称工程地点合同价格（万元）栋数建筑总高度建筑面积（m2）或市政长度（m）地上面积地上层数地下面积地下层数工程类型□住宅工程□公共建筑□工业建筑□道路工程□桥涵工程□其它结构类型按材料分：□钢筋混凝土结构□钢结构□砖混结构□其它按传力分：□框架□剪力墙□框剪□框筒□筒体□其它基础类型□独立基础□条形基础□筏基□箱基□桩基(□混凝土灌注桩□混凝土预制桩□其它桩基）

3、□其它基础类型参建各方责任主体资质等级法定代表人联系电话项目负责人联系电话建设单位代建单位勘察单位设计单位监理单位施工单位5序号证明文件及材料(按规定不需要提供的材料请注明“不需要”)是否齐备1建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见□是□否2经报备的施工合同□是□否3监理合同□是□否4建筑施工企业安全生产许可证□是□否5建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单□是□否6建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划□是□否7按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同□是□否8工伤保险参保证明□是□否9建筑意外伤害保险投保

4、证明□是□否10施工组织设计□是□否11危险性较大的分部分项工程清单□是□否12质量安全技术措施审核表□是□否13施工图审查合格书□是□否建设单位意见上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。建设单位法定代表人：代建单位法定代表人：(签字或盖章)(签字或盖章)建设单位（盖章）　代建单位（盖章）年月日　　年月日质量安全监督机构意见经核查：提交文件资料齐全，同意申报。指派本站监督组对该工程实施工程质量安全监督经办人：审查人：单位（盖章）(签字或盖章)(签字或盖章)年月日55