护理书写规范

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立护理书写规范　　篇一：XX年护理电子文书书写规范　　新安县第二人民医院　　护理电子文书书写规范　　护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规范》的规定。　　一、基本要求：　　（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。　　（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾

2、病名称等可以使用外文。　　（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。　　（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。　　（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。　　（六）护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社

3、会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　二、护理电子病历使用安全　　（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。　　（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。　　（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。　　（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。　　（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录

4、，可以续写。　　（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。　　三、护理电子病历质控规范　　（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化

5、、大量国际统一标准规则的建立　　（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。　　（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。　　（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。　　1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。　　2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。　　四、护理电子病历中各类记录单使用规范　　（一）体温单　　以反映病人的生命体征、体重、

6、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写　　第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）　　日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统

7、一标准规则的建立　　住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。　　手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。患者14日内做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。　　注意事项：在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整