2017年4月份医疗质量检查通报

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1、2017年4月份医疗质量检查通报为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施：（一）医疗文书：处方：一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范

2、。处方书写相对规范的医生有：李长莲、汤登红、吴天东、何素云、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。B超申请单：一共抽查160份，主要存在的问题有：1、孕妇未签字（主要存在于产科）。B超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。输血申请单：抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。病理检查申请单：一共检查12份，绝大多数：书写规范。但少数任然存在一些问题，如：2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘

3、要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。X线检查申请单：这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。运行病历：本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。但扔存在一些问题如：科室问题妇科1，首程中过敏史前后不一致；2，入院志陈述者有签名但未签时间；3，住院志审阅医师未签名；4，化验单未粘贴、

4、病历顺序未排；5，病情交代书：签署意见有涂改。产科1、运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2、主诉与诊断不符，现病史与诊断不符，病历专科检查情况不全面；3、高危评分未评；4、首程中诊疗计划完善相关辅助检查与门诊辅助检查有重复；5、催产素静滴表未填写完整；6、化验单未及时粘贴；7、住院志病史小结与住院志内容不一致；8、产科情况通知单填写不全；9、现病史书写不全；10、住院志双下肢水肿，前后不一致。11、初步诊断不一致；12、分娩方式选择未勾；新生儿科1、住院志，生命体征未填；2、住院志，上级医师未签名；3、住院志，患者陈述者签名时间不全；4、告病重交接

5、班无病程记录；5、无各类病情告知书。儿内科1、运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2、住院志描述不全面；3、副主任医师查房记录医师为实习医师；4、尿分析48小时无结果；5、住院志陈述者与患者关系未注明；6、陈述者签名不具体；7、住院志心脏叩诊未填；8、首程医师未签名；9、住院顺序未排；10、化验单未及时写入病程。归档病历：本月归档病历共抽查10份，均为甲级病历。但扔存在一些问题如：科室问题妇科1、病案首页有缺项；2、家族史未记录父母信息；3、一般情况未描述大、小便情况；产科1、病案首页诊断记录不全面2、住院志缺传染病史及家族史；3、首程中诊断依据不充

6、分；4、诊疗计划不针对性；5、上级医师查房过分依赖模板，分析讨论不全面。6、辅助检查病程记录与化验单不一致；7、住院志，记录医师未签名；8、主诉与现病史矛盾；9、手术指证未填；10、用外院代替医院名称。新生儿科1、住院志入院时间9:00（正确是7:56）；2、心率未填；3、病程记录WBC29.87×10^9/L（正确29.80），CRP<0.8mg/L（正确<10）；4、查血糖报告单用圆珠笔写结果；5、出院时间医嘱、出院记录、护理单不一致；6、上级医师查房内容不具体，与首程雷同。儿内科1、hsCRP<3mg/L（正确值hsCRP<0.8mg/L）；2、病

7、重告知书涂改；3、入院时间护士医生不一致；4、患儿性别男女不一致；5、出院记录、护理记录单、医嘱上的出院时间不一致。6、现病史描述不详细，不利于明确诊断；7、诊断与体检不符；8、上级医师查房与首程雷同，鉴别诊断过于简单，无分析；（二）月常态检查及科室质控资料：科室检查内容得分质控资料科室培训不良事件上报指令性任务住院妇科-2-196产科-6-193手术室-3-196新生儿科-5-193检验科-9-1.587.2影像科-2-197门诊妇科-5-194妇保科-2-1.596.5药剂科0-199儿内科-2-197儿保科-2-197各科室质控资料齐全。门诊妇科：

8、门诊日志登记信息全面，科务会记录详细，医疗质量检查记录本详细，传染病登记本详细。