实验动物使用许可证.doc

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1、实验动物使用许可证 申请书    申请单位（盖章）：XXXX法定代表人（签字）：XXX申请日期：20XX年X月XX日联系人：XXX联系电话：0591-XXXXXX受理单位：福建省科技厅受理日期：年　月　日    填报说明 1、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。2、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：　　⑴　

2、所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；⑵省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；⑶其它相关证明材料。５、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。　　６、空格不够填写时，可另附加页。　　７、本申请书同样适用于增加适用范围        1．单位基本情况单位名称：XXXX单位地址:XXXX邮政编码：35XXXX联系电话:0591--XXXXXXXX联系人：XXX法定代表人：XXX动物设施负责人：XXX设施地点：XXXXXX2．申请项目2.1一般动物实验设施设施类别主要动物实验

3、科目及所用动物品种设施面积（m2）屏障环境：    主要科目：医学研究（临床、医药、肿瘤、生理学、病理学、免疫学等）动物品种：小鼠（BALB/CKMICR裸鼠等）大鼠（SD　WistarSHR等）330 开放环境： 兔类和豚鼠实验区 犬、小型猪动物实验区和大动物手术区主要科目：医学研究（临床、医药、肿瘤、生理学、病理学、免疫学等）动物品种：兔、豚鼠动物品种：犬、小型猪318330 多功能检测实验区：  动物实验标本常规检测分析：血常规、血生化等、细胞培养等2972.2特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目设施面积（m2）        

4、 1、放射性动物实验2、感染性动物实验3、化学毒性动物实验4、其它（详细说明） 3．动物实验设施保障情况3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）姓名专业技术职称所学专业学历主要工作 林XX          助师畜牧兽医本科 兽医、实验技术3.2主要仪器设备（或标准物质）仪器设备（或标准物质）名称数量运行情况小动物行为分析系统全自动生化分析仪恒温培养箱111正常正常正常3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）实验动物中心管理总则 实验动物中心职责范围中心安全管理总则工作人员守则工作人员职责值班制度动

5、物实验人员管理制度实验室安全管理制度实验室保密制度功能实验管理制度普通级兔、犬、豚鼠、小型猪实验室管理制度实验动物饲养管理制度实验动物及采购管理制度预防传染病管理制度实验动物福利暂行管理制度实验动物伦理审查指南动物实验室“三废”及实验动物废弃物管理制度人员进出屏障环境内的管理制度物品进出屏障环境内的管理制度动物进出屏障环境内的管理制度例行清洁卫生和消毒制度锅炉、压力容器安全管理制度传递窗、渡槽安全管理制度中央空调维护管理制度屏障系统运行前的准备操作规范进出屏障系统管理规范屏障系统环境维持管理规范屏障系统操作管理规范空调系统使用与维护空气过

6、滤系统的使用与维护送、排风系统的使用维护消毒灭菌系统的使用与维护空调自动化控制系统使用与维护逆渗透（RO）纯水设备使用与维护净化空调系统故障应急处理的操作程序高压灭菌器故障应急处理的操作程序意外断电应急处理的操作程序断水应急处理的操作程序动物咬伤应急处理的操作程序         附件1 实验动物部门主要负责人简历表 姓名XXX性别男出生年月19XX年X月 文化程度本科职务主任 职称教授所学专业 实验动物毕业院校XX XX毕业时间 19XX年X月工作简历及特长：附件2  实验动物工作人员一览表 序号姓名性别出生年月学历职务职称所学专业主要

7、工作岗位证书号1XXX男19XX年X月  大专 主任教授 临床医学 动物实验与管理 2011--XXXX 2         3         4         5         6         7         8         9         10