桂枝汤加减治疗小儿汗证的体会

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1、桂枝汤加减治疗小儿汗证的体会宋春霞郑三霞孙娟（济南市中医医院250012）【中图分类号】R243【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）17-0350-02汗证是指不正常出汗的一种病症，小儿在安静状态下，以全身或局部无故出汗很多，甚至大汗淋漓为特征，而除外传染病、风湿热、结核病等引起的出汗。睡中出汗，醒即汗止者，称盗汗；不分寤寐，无故汗出者，称自汗。小儿汗证往往盗汗、自汗并见。“阳加于阴谓之汗”，汗为人体阴津所化生，受卫气控制调节。《灵枢·木藏》记载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣”。营气、卫气由脾

2、胃运化的水谷精微所化生，营主内守而属于阴，卫主卫外而属于阳，二者之间的运行必须协调，不失其常，才能维持正常的腠理开合、正常的体温；反之，若营卫不和，即可出现恶寒发热、无汗或汗多。临床上凡能影响营卫不合、卫外功能失调的因素如营卫之气生成不足、疾病影响、病后护理不当、平素嗜食肥坫厚味等，均易引起小儿出汗过多。因此，治疗小儿汗证，调和营卫是主要的通用的治法，再结合其他的表现随证治之。桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成，主治太阳中风表虚证，有解肌发表，调和营卫之功。方中桂枝辛温，辛能散邪,温从阳而扶卫。芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营，两药相须为用，一治卫强，一治营弱，

3、合则调和营卫，是于发散中寓敛汗之意。生姜大枣相合，可升腾脾胃生发之气，而调和营卫。炙甘草合桂枝以解肌，合芍药以益阴，调和阳表阴里,气卫血营。尤怡《金匮心典》中引徐（彬）氐之说：“桂枝汤外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”《伤寒论》第五十三条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，復发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”本条提示桂枝汤的另一个适应证，病常自汗出，并论述病常自汗出的病理和治疗。其病理是由于卫不固护于外，致营不内守，营卫不相协调。仲景提出用发汗的方法调和营卫，使病证得愈，桂枝汤当得优选之方。营卫不调既可见于外感表证，也

4、可见于杂病的自汗症。两者病因不同，但有相同的病理机制，故采用相同的治法和方药。病理性自汗与发汗不同，自汗是营卫不调病理的外在表现，使用药物发汗，是祛邪复正的治疗手段,能够达到使营卫调和，自汗自止的0的。徐大椿说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪，复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。”在临床中，根据小儿汗证的不同辨证分型，都可使用桂枝汤加减治疗而取得较好疗效。此法删繁就简，条理清晰，其思路深为我院的全国名老中医孟宪兰主任医师所推崇。以下详述之：1、表虚不固临床表现全身自汗或盗汗，动则益甚，面色少华，少气乏力，肢端欠温，食欲不振，平时易感冒。舌淡

5、，苔少，脉细弱。肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾气虚，表虚不固。阳主卫外而固密，气虚不足，卫表不固，营不内守，津液外泄，故自汗出。动则气耗，故汗出更甚。气阳不固，卫外不密，外邪侵入可致反复感冒。神倦乏力，舌淡为气阳不足之象。治以益气固表，调和营卫。桂枝汤合玉屏风散加减，方药：桂枝6克，芍药10克，炙甘草6克，黄芪15克，白术9克，防风6克，麻黄根10克，浮小麦10,牡蛎15克，生姜3片，大枣5枚。方中桂枝汤调和营卫，玉屏风散益气固表，牡蛎敛阴止汗，麻黄根收涩止汗，浮小麦养心敛汗。2、营卫不和临床表现全身汗出，微寒怕风，不发热或伴低热，精神疲倦，纳少，舌淡红，苔薄白，脉缓。正常状态下，营行脉中，卫行

6、脉外，营卫之行不失常度,若小儿营卫之气生成不足，或受疾病的影响，营卫失和，卫气不能外固，营阴不能内守，津液无以固敛，故汗出遍身。脾肺受损，故精神疲倦，胃纳不振。舌质淡，苔薄白，脉缓为营卫失和之象。治以调和营卫。桂枝汤加减，方药：桂枝6克，芍药10克，炙甘草6克，黄芪15克，党参10克，山药10克，浮小麦10克，龙骨15克，牡蛎15克，生姜3片，大枣5枚。方中桂枝汤调和营卫，黄芪、党参、山药健脾益气，浮小麦、龙骨、牡蛎敛汗。3、气阴两虚临床表现以盗汗为主，伴自汗，形体消瘦，心烦少寐，或伴低热，口干，手足心灼热，舌淡，苔少花剥，脉细弱或细数。此型多见于急病、久病、重病之后失于调理，或素体气阴两

7、虚，故形体消瘦。气虚不能敛阴，固摄作用减弱，阴虚易生内热，迫津外泄，故汗出较多。汗为心液，营气是与血共行于脉中之气，又称营血、营阴，汗出则心血、营阴暗耗，血虚则心神不宁，故心烦少寐，寐后汗多，或伴低热。营卫运行协调，不失其常，则“昼精而夜寐”（《灵枢·营卫生会》），反之，则“昼不精而夜不寐”。治以益气养阴，调和营卫。桂枝汤合生脉散加减，方药：桂枝6克，芍药10克，炙甘草6克，太子参10克，麦冬10克，五味子