青少年科技创新末或大赛项目申报书(附件1)

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1、附件：1项目编号：2010年佛山市三水区“新明珠杯”青少年科技创新大赛项目申报书第一部分：申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛：申报者签名：监护人签名：年月日年月日佛山市三水区青少年科技创新大赛组织委员会制第二部分：参赛信息

2、项目名称：“渗透作用”装置的改进和发明申报者：我能我创小组申报者所在学校：三水实验中学项目辅导机构（没有可不填）：申报者学历类别：请在确认的类别上划“√”□小学项目□初中项目□高中项目小学项目类别A：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项□TE（技术发明）□SR（科学研究）项目所属类别：请在确认的类别上划“√”□个人项目□集体项目项目学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项□MA（数学）□PH（物理学）□CH（化学）□MI（微生物学）□EV（环境科学）□BI（生物化学）□EN（工程学）□ZO（动物学

3、）□BO（植物学）□ME（医药与健康学）□ES（地球与空间科学）□CS（计算机科学）□SO（社会科学）A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况第一作者姓名谭锦芬性别女民族汉出生年月现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名麦坚祥性别男民族汉出生年月现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)署名作者姓名梁国俊性别男民族汉出生

4、年月现学历类别□小学生□初中生□高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)辅导教师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称联系电话李敏平女28生物佛山三水实验中学中学一级教师18928516602资格确认1．上述申报者均为在校学生（含中专和技校学生）。2．本项目是申报者于2008年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日A．专利申请专利申请号及授权日期申请号_____

5、_______申请人姓名___________申请日期年月日专利号___________授权日期年月日（请把专利相关资料复印后附在后面）登载论文的报刊及发表日期登载论文的报刊名称_____________________刊登日期年月日申报项目所提供的材料□项目研究论文全文附件：□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）□数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。