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1、关于甲状腺微小癌临床诊断与治疗的思考【】目的：探讨甲状腺微小癌(ThyroidMicrocarcinoma，TMC)的临床病理特征,提高甲状腺微小癌检出率。方法：回顾性分析本医院2003年1月~2010年1月350例经手术切除甲状腺疾病标本的病理检查资料,筛选出甲状腺微小癌。结果：350例患者共检出甲状腺微小癌12例,均为甲状腺微小乳头状癌,术前均无确诊,其中发生于甲状腺瘤5例,结节性甲状腺肿4例,毒性甲状腺肿2例,首发症状为颈淋巴结转移1例。结论：甲状腺微小癌常与其它甲状腺疾病伴发,掌握甲状腺微小癌的病变特点,仔细检查,可避免漏诊,以提高甲状腺癌的检出率。 【关键词】甲状腺微小癌
2、；临床手术 甲状腺微小癌是甲状腺乳头状癌中的一种亚型,由于病灶小(直径小于或等于2cm),又无特殊的临床症状,临床上诊断较困难,大多数病例是因甲状腺其它疾病在手术中或术后病理检查时才发现,易被临床医师及病理医师忽略,造成漏诊。 1甲状腺微小癌的临床诊断 TMC的术前诊断比较困难，主要是由于病灶小，且多位于甲状腺体中甚至背侧被膜外，因此临床上触诊常难以发现。许多病例由于其它甲状腺疾病的结节更为明显突出而掩盖了TMC的存在，如在结节性甲状腺肿的多个大小不等结节中，想依靠触诊鉴别TMC的存在与否是比较困难的。许多医师在检查甲状腺时，往往注意那些较大的结节，而对一些细小结节注意不够
3、，或只重点检查结节明显一侧的甲状腺叶而对结节不明显的对侧甲状腺叶检查不够细致。这些都可能造成TMC术前诊断率低。 2资料与方法 12例甲状腺微小癌患者,女11例,男1例,年龄21~63岁,平均39.6岁。首发症状为甲状腺肿大或结节,其中1例颈淋巴结肿大。临床手术以甲状腺瘤最多为42%,其次为结节性甲状腺肿为33%,第三是毒性甲状腺肿为17%,其它为8%。标本取材时在上、下极间依次连续间隔0.5cm,常规行书页状切开,每侧甲状腺取材6~15块。标本均经10%福尔马林固定,常规脱水,石蜡包埋,连续切片,每片厚约3μm，HE染色,光镜下观察。 3结果 大体检查:肿瘤位于左侧甲状腺5
4、例(42%),右侧6例(50%),峡部1例(8%)。肿块大小0.2~1.0cm,其中<0.6cm9例(75%),切面灰白或灰黄,质实或硬部分病灶呈放射状似纤维疤痕,边界不清。镜下:12例均为乳头状癌,病灶中心为纤维疤痕组织,内有散在分枝乳头,乳头分枝细而复杂,被覆单层柱状瘤细胞,细胞有异型性,细胞核有毛玻璃样外观,体积大,外形不规则,染色淡,有的见深核沟、核仁不明显,细胞质陷入形成假包涵体,乳头中心为纤维脉管束,其中6例乳头分枝间有砂粒体,呈同心圆结构向周围甲状腺呈放射状浸润。11例发生于其它良性甲状腺肿的基础上,其中发生于甲状腺瘤5例,结节性甲状腺肿4例;毒性甲状腺肿2例;首发症状
5、为颈淋巴结转移1例,经局部切除活检,病理提示为甲状腺癌淋巴结内转移,行甲状腺次切除加颈淋巴结清扫术,术后见甲状腺标本内见两个原发灶为0.4、0.6cm,病理报告为甲状腺微小乳头状癌伴颈淋巴结转移。 4讨论 甲状腺微小癌是甲状腺乳头状癌中的一种亚型,肿瘤直径≤1cm,微小癌绝大多数发生于原有甲状腺疾病的基础上,属于低度恶性肿瘤,可发生肿部淋巴结转移,很少发生远处转移,预后良好。本组12例中有1例颈部淋巴结转移,确诊后行甲状腺切除根治术,预后良好,未见复发。由于肿瘤小,临床上触诊不出,很容易漏诊。高性能B超对伴有砂粒体的甲状腺微小癌检出效果好,但过小和不伴有砂粒体的仍检不出,主要
6、靠病理活检确诊。有资料显示,在一般常规尸体检查中,偶然发生的乳头状微小癌频率较高,统计手术切除的甲状腺疾病375例中,隐性癌的检出率为6.6%,本组300例手术切除甲状腺疾病中,共检出12例,检出率为4%,与某报告400例甲状腺疾病检出甲状腺微小乳头状癌19例,检出率4.8%相近,发病率的高低与检查的仔细程度有关,也与不同地区发病率有差异有关。结合本组病例的特点,甲状腺微小癌具有几个病理特征: ①病灶中心为纤维疤痕组织,内有散在分枝乳头,乳头分枝细而复杂,被覆单层柱状瘤细胞,细胞有异型性。 ②细胞核:有毛玻璃样外观,体积大,外形不规则,染色淡,有的见深核沟、核仁不明显,细胞质陷入
7、形成假包涵体。绝大多数乳头状微小癌可见玻璃状核,凡具有毛玻璃状核均可诊断为乳头状癌,不再强调乳头的结构,但也有人认为毛玻璃状核虽在乳头状癌中比较突出,但在结节性甲状腺肿也能见到灶性区域的毛玻璃状核,半数以上有核沟、少数有核内包涵体。 ③乳头中心为纤维脉管束,乳头分枝间有砂粒体,呈同心圆结构向周围甲状腺呈放射状浸润。 甲状腺微小乳头状癌,直径≤1cm,本组为0.3~0.9cm。由于肿瘤直径较小,又不靠近甲状腺表面,又常与其它甲状腺疾病伴发,临床上很容易漏
