椎间盘源性下腰痛的诊断

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1、椎间盘源性下腰痛的诊断侯会文张绍杰(武警广东省总队医院疼痛科510507)【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-50S5(2013)04-0229-02椎间盘源性下腰痛是一种腰椎间盘退变性疾病引起的慢性顽固性下腰痛，临床表现常不典型，诊断较困难，容易被误诊，导致患者不能得到及时、有效的治疗，增加了经济负担及痛苦。因此作一综述，希望能引起临床医师的注意。一概念Crock[l]1970年提出“椎间盘源性下腰痛”的概念，乂称“椎间盘内紊乱”，指由于一个或者多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，如退变、终板损伤或无蘭性炎症释放出某些因子，刺激椎间盘内疼痛感受器

2、所引起的腰痛，它一般不伴神经根性症状或节段间过度活动的放射学证据。二发病机制确切发病机制尚未研宄清楚。目前认为椎间盘源性腰痛是由纤维环破裂(Internaldiscdisruption,IDD)引起，不伴有椎间盘突出、脱出、节段不稳或其他影像学上的异常[1,2]。Bogduk[3]认为椎间盘外层纤维环存在P物质、降钙素相关基因肽以及血管肠肽，这些物质都属于祌经传递素，与痛觉有关。Shinohara认为：在变性的椎间盘，神经纤维可能伴随肉芽组织沿破裂的纤维环深入到椎间盘深层，无髓纤维裸露在间质液中可以感受到间质内成分的变化而产生疼痛。目前最新的研宄结果倾向于：椎间盘源性腰痛

3、以及椎间盘造影诱发痛不仅与椎间盘承受的压力刺激椎间盘内部的压力传导器引起痛觉，同时与椎间盘内部的物质变化特别是炎症因子的增加引起痛觉的敏感性增加有关。三临床表现椎间盘源性腰痛的临床表现为：多数病人有久坐、久弯腰、提重物史或腰椎直接暴力外伤史。疼痛部位：L4/5、L5/S1的棘间、髂后、臀部、腹股沟、股前、股后、大转子等处的自发性胀痛，多痛不过膝；以腰痛为主，不耐受久坐、久弯腰或久站，腰椎前屈、旋转、侧屈加重或诱发疼痛，卧床休息缓解。典型的病人是保守治疗无效或反复发作，逐渐加重。查体可见腰椎因疼痛活动受限或正常，腰痛部位深在，压痛轻微，叩击痛明显。腿痛往往发生于腰痛之后，常

4、常没有精确的定位，通常难以言表，多主诉为臀部和下肢的酸胀、沉重感或抽筋，而且疼痛区域缺乏神经分布的特点，神经系统检查正常，没奋皮肤感觉过敏和缺失。症状、体征往往缺乏特异性，常表现为症状重、体征轻。四影像学检查腰椎X-线及腰椎CT扫描往往无异常发现［4］。核磁共振成像检査(MRI)是评价IDD的冇益手段，如果MRI完全正常，那么IDD就不是疼痛的原因。如MRI显示椎间盘退变，尤其局部高信号区［5］(highintensityzone,HIZ)的存在，对于IDD诊断具有高度特异性，HIZ是MRIT2加权像位于椎间盘后缘纤维环的高信号区，明显区别于纤维环及髓核组织，0前认为是瘢

5、痕修复的血管成分。IDD最重要的诊断技术是椎间盘造影，0前仅此一项技术可以确定“致痛”椎间盘［6】。Eugenep］等的研究表明:只要在操作过程中严格控制操作规范，其出现假阳性的可能性将下降到10%。一个合适的椎间盘造影［8,9］由四个方面组成:被注射椎间盘的形态学；椎间盘内压力和接受注射的液体容量;病人对注射的主观反应;邻近椎间盘缺乏疼痛反应。一个正常椎间盘能接受0.3〜1.0ml液体容量。Aprill［9］推荐3ml注射器作为标准，注射超过3ml是不正常的，注射1.0ml没有阻力也是不正常的，这些情况见于纤维环完全撕裂，造影剂漏入硬膜外腔。椎间盘造影最重要部分是病人的

6、主观反应,而一般认为只有当VAS评分≥6分，结合其他检查才可以诊断为阳性。同吋在操作过程中，应注意周围环境的安静，动作的轻柔以及随吋观察患者的心理变化，同时采用相邻的椎间盘造影作为阴性对照，每次操作尽量保持操作程序的一致性也相当重要。MRI结合椎间盘造影可以降低椎间盘源性腰痛误诊率。Conor［6］等认为在椎间盘源性腰痛的诊治过程中，如果患者腰椎椎间盘MRI信号冇改变，同吋椎间盘造影在相应节段有诱发痛出现，即临床上所谓的“一致性腰痛”，该椎间盘病变引起下腰痛的可能性就大大增加，术后预期患者症状好转的可能性也大大增加。Resnick[10]等认为：椎间盘造影紧密结合M

7、RI检查结果，会在判断椎间盘源性腰痛以及手术节段的选择上发挥重要的作用。国内外学者均认为：未来腰椎退行性病变的手术效果的提高，不在于手术方式的改进，而在于对下腰痛认识的不断深入以及诊断方法的改进。0前医疗水平下，结合患者疼痛特点、体征，结合MRI及椎间盘造影可以提高椎间盘源性下腰痛确诊率，及吋给予恰当治疗。参考文献[1]CrockHV.Reappraisalofintervertebraldisclesions.MedJAust,1970,1(20):983〜989.[2]HaughtonVM.Imagingofthespin