微创经皮肾穿刺取石术治疗肾及输尿管上段嵌顿性结石

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1、微创经皮肾穿刺取石术治疗肾及输尿管上段嵌顿性结石【摘要】目的探讨微创经皮肾穿刺取石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPL)治疗肾、输尿管上段嵌顿性结石的疗效。方法对应用MPL治疗的105例肾、输尿管上段嵌顿性结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组105例，行一期取石102例，二期取石1例，2例改开放手术；1次取石76例，2次以上取石24例，3例行辅助体外碎石，双通道取石3例；肾结石取净率88%(59/67)，输尿管上段嵌顿性结石38例，取净率100%；手术时间30-120min，平均90min。肾造瘘管留置3-10d，平均5d；

2、肾脏对侧穿孔2例，术后7d肾脏迟发性出血1例，行超选择性肾动脉栓塞治愈；发热8例，应用抗生素治疗后好转。结论MPL具有微创、安全、出血少、住院时间短及术后恢复快等优点。【关键词】微创经皮肾穿刺术肾结石输尿管上段嵌顿性结石经皮肾穿刺取石术(percutaneousnephrolithotomy,PL)自1926年由Firestorm和Johnson[1]首先介绍应用于临床取石以来，由于其具有微创的优点，受到广大泌尿外科医师青睐。而微创经皮肾穿刺取石术(MPL)在保留了PL优点的基础上，又显著降低了手术的风险性，只将穿刺通道扩张到F14或F16，并以输尿管镜代替肾镜手术，显著降低了术中大出血、肾

3、皮质撕裂的危险性[2]。随着经皮肾技术的发展，MPL不仅可以处理各种类型肾结石，对临床上难以处理的嵌钝性输尿管上段结石也有独到的优势[3]。2003年10月-2006年8月采用MPL治疗体外冲击波碎石(extracorporealshock(2-5cm)。1.2手术方法采用瑞士第三代EMS超声气压弹道碎石机、PL已能治疗需要或难以开放手术的上尿路结石，且安全、有效,并发症少,结石清除率高，对患者创伤小，术后恢复快，住院时间缩短，利于临床应用[4]。建立经皮肾通道是MPL成功的关键，术前通过B超、腹部平片、静脉尿路造影、CT了解结石大小、数目、分布，了解肾功能、肾积水，结石与第11、12肋关系，

4、确定穿刺点。肾脏CT(检查时模拟手术体位)可区分前后盏，同时可确定穿刺角度、深度。穿刺时，对于肾脏不积水或轻度积水,经输尿管导管注入泛影葡胺,使肾盂、肾盏显影后穿刺，穿刺期间持续经输尿管支架管注水，可达到人工肾积水[5]，利于穿刺进入，同时可防止肾盂内血块形成。穿刺肾包膜有突破硬纸板样感觉，进针至肾盂有落空感，或触及结石样感。若无尿液流出，观察针尾是否随呼吸摆动，以了解是否在肾包膜下，X线透视了解穿刺针位置，穿刺针勿超过脊柱与肩胛下线连线中点，若穿刺过深，可边退针边回抽至尿液抽出，必要时调整穿刺角度，直至成功。中、重度肾积水，可经第11肋间直接穿刺，抽出尿液约10-20mL，注入泛影葡胺适量，

5、避免压力过大、术后发热。X线透视下了解穿刺位置是否正确，必要时再次穿刺。若为前盏结石，观察CT无肿大肝、脾、肠阻碍，可直接穿刺前盏。穿刺10肋间需于呼气末进行，以防损伤胸膜。扩张时，初步估计穿刺针深度，筋膜扩张器依次扩张，有水流出为佳，原则“宁浅勿深”，必要时在X线透视下扩张。本组中2例扩张过深致肾脏穿孔，冲洗液外渗，静推速尿40mg，24h后B超检查肾周无积液。若镜体进入，见出血视野不清，移动鞘体靠近结石，立止血1-2ku静推,加快输尿管支架管注水冲洗，若无效，可留置肾造瘘管压迫止血另行穿刺，或1周后行二期取石。开放手术后复发肾结石，因肾脏与周围黏连固定，镜体转动角度不宜过大，防止肾实质撕裂

6、大出血。碎石时，自结石边缘开始，以防冲击力过大，结石损伤肾脏黏膜引起出血，甚至穿出肾外。peela(视野下可见peelaSB,YostA,DolmatchB.bination“sandmediate,longtermandslratifiedresvltsfroma10yearexperience[J].JUrol,1997,158(69):342345.[2]李逊.经皮肾镜术[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(6):365367.[3]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(858例1015次治疗经验)[J].临床泌尿外科杂志,200

7、3,18(9):516518.[4]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2):124126.[5]潘兆君，黄伟佳，刘平，等.微创经皮肾取石术(附92例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(2):9293.