湖北省红十字会人道救助申请表

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1、湖北省红十字会人道救助申请表编号：（由市级红会填写，区号+流水号,例如：武汉市的第一位申请人编号为02701。）序号：（由湖北省红十字会填写）申请人姓名性别出生年月身份证号码工作单位或就读学校户籍地址省市县（区）乡（镇、街）村组通讯地址省市县（区）乡（镇、街）村组邮编联系电话1联系电话2低保证编号（若有）核发单位残疾证编号（若有）核发单位家庭主要成员情况姓名年龄与申请人关系工作单位或就读学校申请人接受救助款的存折账号（必须为存折，开户银行必须明确到哪个分行哪个支行哪个营业部）1.户名：2.开户银行名称：银行分行支行（分理处）或（省市县农村信用社

2、）或（省市农村商业银行分理处）3.存折账号：家庭经济状况户籍性质1.农业2.非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请原因申请人或监护人签字：年月日基层红十字会/村(居)委会核实意见单位公章核实人签字：联系电话：年月日县级红十字会初审意见单位公章审核人签字：联系电话：年月日市级红十字会审核意见单位公章审核人签字：联系电话：年月日省红十会审批意见评审小组意见年月日会领导意见年月日申报须知1.湖北省红十字会人道救助申请表由湖北省红十字会印制并负责解释。2.申请人申报资料由申请人或其法定监护人负责填写，并保证所有资料的真实性和完整性。3.

3、本申请表的递交并不代表一定能获得救助，申请资料一经递交不予退回。4.通过最终审核的救助对象名单将在湖北省红十字会网站上公示，请申请人注意查询。5.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，将依法追索其所获得的全部救助款。6.获得救助的申请人或监护人有责任和义务为红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。7.若申请成功，将会有第三方调查机构对申请人进行回访核实，请申请人配合调查，如实说明情况。8.申请人所需提供的证明材料包括：申请人身份证的复印件、家庭户口

4、簿复印件（户主及所有成员）、家庭困难证明(低保证、残疾证等)、病情诊断证明及治疗过程中医疗机构的收费票据复印件、申请人接受救助款拨付的存折复印件。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人签字：年月日