安全报监所用表格

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1、安监01建筑工程安全报监书监督登记号：工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：山东省华森建筑安装工程有限公司报监日期：年月日济南市工程质量与安全生产监督站-9-济南市工程质量与安全生产监督站制工程概况工程名称工程地点建筑面积层数结构形式工程造价开工日期竣工日期办理手续时工程进度建设单位安全管理人员登记表建设单位项目负责人联系电话驻工地代表联系电话监理单位安全管理人员登记表监理单位总监执业资格证书号安全考核合格证号联系电话监理工程师执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安

2、全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号-9-济南市工程质量与安全生产监督站制施工单位安全管理人员登记表单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工总承包山东省华森建筑安装工程有限公司安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字（2006）010702-02项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核

3、合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业3安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号-9-济南市工程质量与安全生产监督站制联系电话单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电

4、话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话说明：一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：　　（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：　　1、1万平方米以下的工程不少于1人；　　2、1万～5万平方米的工程不少于2人；　　3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。　　（二）

5、土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：　　1、5000万元以下的工程不少于1人；　　2、5000万～1亿元的工程不少于2人；　　3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：　　（一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。-9-济南市工程质量与安全生产监督站制　　（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200

6、人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。设计单位人员登记表设计单位项目负责人执业资格证书号联系电话建筑专业负责人执业资格证书号联系电话结构专业负责人执业资格证书号联系电话安装专业负责人执业资格证书号联系电话执业资格证书号联系电话执业资格证书号联系电话勘察单位人员登记表勘察单位项目负责人执业资格证书号联系电话项目技术负责人执业资格证书号联系电话执业资格证书号联系电话执业资格证书号联系电话执业资格证书号联系电话-9-济南市工程质量与安全生产监督站

7、制建筑施工特种作业人员登记表序号工种姓名发证机关证书号码备注1建筑电工2建筑起重机械司机（塔式起重机）3建筑起重司索、信号工4建筑起重机械司机（施工升降机）5建筑起重机械司机（物料提升机）6架子工7其他工种-9-济南市工程质量与安全生产监督站制注：1、特种作业人员证书必须在有效期内；2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理。济南市建筑施工现场周边环境安全评估表序号评估项目建设、监理、施工单位评估结论建设、监理、施工单位协商后采取的措施1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护

8、坡、挡土墙）的影响3靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况4深基坑施工对周边环境的影响5施工对周边通信、道路等公用设施的影响6施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是