经皮冠状动脉介入的抗栓治疗

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1、经皮冠状动脉介入的抗栓治疗目前经皮冠状动脉介入(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)数量在许多国家逐渐增加，每年全世界有超过1百万人进行PCI。PCI围手术期的抗栓治疗对降低PCI相关的心肌梗死、急性或迟发血管闭塞、需要早期行急诊CABG或再次行PCI以及总死亡率有重要意义。抗栓治疗的目标包括：①预防再狭窄。迄今，除了阿昔单抗用于糖尿病的EPISTENT试验以外，没有证据表明抗栓治疗对预防再狭窄有确切疗效；②预防亚急性支架内血栓形成。主要的药物为阿司匹林和噻吩并吡啶类药物(ISAR,STARS,FANTASTIC,MATTIS)；③预防急性血栓

2、形成和心肌梗死。主要的治疗措施包括阿司匹林、GPⅡb－Ⅲa受体抑制剂、氯吡格雷预处理、抗凝药物（如静脉注射普通肝素、低分子量肝素或戊聚糖钠）。本文对这些抗栓治疗做如下综述。1抗血小板治疗1.1阿司匹林若干临床试验和几个荟萃分析已经确立了环氧化酶-1抑制剂的重要作用。阿司匹林是PCI患者抗栓治疗的基石。PCI患者停用阿司匹林是危险的，可增加裸支架置入后支架内血栓形成的风险和新的冠脉事件发生风险[1]。最近在748例PCI患者中进行了一项阿司匹林研究，随访12年。结果表明，阿司匹林治疗组(n=535例，71.5%)54例死于各种原因的死亡，20例死于心脏性猝死，与未用阿司匹林者(n=2

3、13例)比较，阿司匹林能明显降低各种原因的死亡和心脏性猝死（P=0.006）[2]。阿司匹林抗血小板治疗是预防PCI术后血栓性并发症的标准治疗，但PCI术后有19.2%～28%的患者出现了阿司匹林抵抗。目前对阿司匹林抵抗综合征的描述不尽相同，或为相对不能抑制血小板聚集和（或）不能延长出血时间，或为阿司匹林治疗期间临床疾病进展。研究表明，对阿司匹林抵抗的患者冠脉事件发生率明显增高。这些患者尽管PCI术前给予充分的氯吡格雷治疗，但非急诊PCI后肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I均显著高于对阿司匹林敏感的患者，心肌坏死明显增加。对这些患者应在阿司匹林治疗的基础上给予氯吡格雷，而且大量的患者需要应

4、用eptifibatide治疗[3，4]。ACCP指南建议PCI术前应使用阿司匹林75～325mg（1A级）；术后长期治疗，推荐阿司匹林剂量为75～162mg/d（1A级）；PCI术后长期接受氯吡格雷或华法林的患者，推荐使用小剂量阿司匹林75～100g/d（1C＋级）；置入支架的患者，推荐应用阿司匹林和一种噻吩并吡啶衍生物联合治疗，不推荐全身抗凝治疗（1A级）。1.2氯吡格雷氯吡格雷能阻断血小板表面二磷酸腺苷受体P2Y12，从而抑制血小板活化。它在PCI中的应用主要建立在CURE和CREDO研究基础之上。前者将12562例服用阿司匹林的不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/N

5、STEMI）患者随机分为氯吡格雷组或安慰剂组，平均随访9个月。结果显示，氯吡格雷使一级终点（心血管死亡、心肌梗死和中风）降低20%。PCI-CURE亚组共入选2658例患者。早期氯吡格雷治疗使30天心血管死亡、心肌梗死或需再次血管成形术相对风险降低30%(6.4%vs.4.5%)。而且长期治疗持续获益，其益处和整体研究相似。虽然有1%的大出血风险，但益处高于风险[5,6]。在CREDO研究中，仍可见到氯吡格雷早期和长期治疗的益处。研究入选进行或高度可能进行PCI的患者2116例。PCI术前3～24小时随机给予氯吡格雷300mg负荷量或安慰剂治疗，结果，长期氯吡格雷治疗1年能使一级复

6、合终点相对危险度降低26.9%(P=0.02)，绝对危险度降低1.9%。PCI前6小时以上给予负荷量氯吡格雷的早期治疗，能使28天死亡、心肌梗死和急诊血管成形术的联合风险降低38.6%，而术前3小时（6小时以内）给予负荷量的氯吡格雷并不能降低恶性事件的发生，表明PCI患者氯吡格雷早期和长期治疗有益[7，8]。也有部分学者认为，目前尚无证据表明PCI后常规氯吡格雷长期治疗有益。ErikssonP[9]对CURE、PCI-CURE和CREDO进行分析，认为这些研究均不支持氯吡格雷长期治疗。他指出在CURE研究中，氯吡格雷并不能降低最初3个月缺血事件的发生。而且当每天给予101～199m

7、g阿司匹林时，氯吡格雷并不能进一步降低缺血事件。虽然氯吡格雷治疗9个月，能使1000例患者心肌梗死减少15例，但出血危险性增加，它使额外大出血增加10例、小出血增加27例。在CREDO研究中当同时考虑出血危险性增加和抗血栓形成这一新的效率和安全联合终点时，与安慰剂相比，氯吡格雷并不能降低心血管死亡、心肌梗死、紧急血运重建术和大出血这四重联合终点的危险度。此外在CREDO研究中，有45%的人使用了GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，也使氯吡格雷的真实作用模糊不清。氯吡格雷长期治疗的风