危重患者病情观察护理记录

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1、危重患者病情观察、护理及记录重症医学科于雪梅重症医学科2011年11月成立开设床位10张护理人员27名BCA危重症专科护士准入培训2002.全国/2007.山东重症医学科2008年7月ICUintensivecareunit加强护理中心1982年.协和科室简介危重患者密集—心衰、呼衰、肾衰、MODS、多发伤、中毒......急救知识密集—出血、心梗、心跳呼吸骤停……医疗设备密集—呼吸机、监护仪、血滤机、除颤仪、血气分析仪......多学科人才密集科室特点医疗护理技术密集—吸痰、血滤、导尿、置胃管、胸部物理体疗……病情危重、病种复杂、病情变化快、需持续病情支持患者特点责任制整体护理：责任护士

2、负责一定数量的患者，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。全人护理护理模式合作性、综合性、连续性、整体性护理工作要求准宽快稳稳、准、快、宽、熟、活抢救患者时反应快、当机立断思维活跃、应变力强准时、准确的用药和记录果断、稳重、抢救患者时临危不乱熟各项操作熟练、技术过硬活视野开阔、知识面广护士工作要求视诊触诊叩诊听诊嗅诊问诊直接观察法间接观察法诊疗监护设备、治疗仪器、影像学检查、实验室检查危重患者护理观察方法护理观察要求及时准确、客观动态、全面量化入科前评估入科时全身评估和检查入科后持续性评估和观察转运和外出检查评估危重患者护理观察要点内

3、容：患者来源、入科原因、基本病情、意识状态入科前评估目的：根据病情备物（监护仪、气管插管包、呼吸机、吸引装置、抢救药物）你询问了吗？呼吸情况、循环情况、意识瞳孔、血糖情况、危急数值、出血、窒息、休克等入科时全身评估和检查生命体征状况意识瞳孔变化血氧饱和度肢体瘫痪程度各种设备参数皮肤完整状况目前用药情况入科紧急状况即刻评估即刻处理保持气道通畅进行有效通气保持正确体位建立静脉通道连接监护设备血流动力学监测危重患者风险评估入科6小时之内首次评估之后每日评估一次生命体征观察器官功能监测内环境监测营养状况监测心理状况观察入科后持续性评估和观察体温（T）：q4h测量，测量的准确性？脉搏（P）/心率（H

4、R）/心律：心动过速、过缓、房颤、室性早搏、房性早搏、室上速…呼吸（R）：两个相对电极两端的电压差变化得出的血压(BP)：立位>坐位>卧位右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg低、窄、松—高；高、宽、紧—低生命体征观察体温（T）：体温过高﹥42℃或者过低﹤28℃脉搏（P）：出现致死性心律失常（室颤、无脉室速），心动过速﹥200或心动过缓﹤20次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭血压(BP)：各种原因导致的休克、收缩压低于40mmHg，或者高血压危象------生命体征的极度恶化生命体征观察神经系统意识：嗜睡——轻度意识障碍，患者持续

5、睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能配合身体检查，刺激停止后又进入睡眠模糊——思维、语言不连贯，对时间、地点、人物定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄、精神障碍昏睡——较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方能唤醒，简单、模糊作答，不能配合检查，停止刺激即能熟睡浅昏迷——意识丧失，对声光刺激无反应，剧烈疼痛刺激有反应，部分反射正常，生命体征无明显改变（抑制达到皮层）中昏迷——疼痛反应消失，各种反射消失或减弱，呼吸、循环功能尚稳定（抑制达到皮下）深昏迷——各种反射均消失，生命体征不稳定（抑制达到脑干）器官功能监测神经系统因眼肿、骨折不能睁眼用“C”（closed）表示因气管插管或切

6、开无法正常发声用“T”（tube）表示平素有言语障碍史用“D”（dysphasic）表示总分15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷，最低为3分器官功能监测神经系统特殊意识障碍：谵妄——定向力/自知力障碍，注意力涣散，常有错觉、幻觉，形象生动逼真恐惧、外逃、伤人行为（高热、中毒、酒精戒断）去皮质综合症——又名醒状昏迷，无意识，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽（缺氧性脑病，脑血管疾病、外伤）闭锁综合征——几乎全部运动功能丧失，不能讲话/吞咽，但是可睁眼，用眼球垂直活动

7、示意，看似昏迷，实为清醒（脑桥基地或脑干血管病变）器官功能监测→当烦躁的病人突然安静下来，你应该警惕什么？当病人特别烦躁时，你应该采取什么安全措施？涉及问题————疾病？麻醉镇静药物？保护性约束？你注意了吗？神经系统瞳孔：形状、大小、对称性——圆形，2-5mm,等大等圆双侧瞳孔散大——濒死状态、癫痫大发作、阿托品药物、颅脑损伤、CO中毒……双侧瞳孔缩小——有机磷中毒、氯丙嗪中毒、吗啡中毒、镇静状态一侧瞳孔散大——提示同侧