腹膜透析患者的容量平衡探讨

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1、腹膜透析患者的容量平衡再探讨容量平衡对PD患者的重要性容量超负荷的原因控制容量负荷的对策目录高容量血症腹膜透析非感染并发症液体超负荷定义即无法保持目标体重和无水肿状态，是多种因素产生的临床综合征理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小并没有水肿状态下的体重容量平衡对PD患者的重要性容量失衡与心血管并发症总体液（nTBW）、细胞外液(nECW)，细胞外容量（ECV)、血容量（PV),高BP容量超负荷与营养不良肠道黏膜水肿、抑制肝脏合成白蛋白腹透液蛋白丢失增多、容量超负荷与炎症反应ECV水平与CRP密切相关容量超负荷与血脂代谢异常

2、高容量血症心功能不全顽固性高血压腹膜透析退出脑血管意外心脏肥大容量超负荷钠盐正平衡血管中层钙化致使血管硬化血液高渗透浓度高血压高容量血症原因摄入水，盐过量水分清除减少机械原因顺应性差高血糖尿量减少(残余肾功能的下降和丧失)腹膜性能改变（包括超滤衰竭）建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题水负荷过多时可逆因素分类和病因原因腹膜透析液注入腹腔后导致腹内压升高腹膜荷包结扎不严密损伤腹透管管周渗漏机械原因管周渗漏——预防手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管术后避免各种引起腹腔张力增加的因素开始透析时，小剂量腹膜透析IPD机械原

3、因管周渗漏——治疗放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加透析剂量加强支持疗法腹腔休息无效，拔除导管机械原因原因手术时荷包结扎不紧腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有导致腹腔压力增高的因素腹壁渗漏机械原因腹壁渗漏——诊断临床表现流出量减少腹壁局限性隆起水肿或皮下积液流出液量低于注入量站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期腹部CT和/或磁共振腹壁渗漏——预防手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作减少大容量腹膜透析液留置腹腔腹壁渗漏——治疗

4、仰卧位透析减少透析留腹容量和透析量或血透治疗外科修补置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致导管功能不良导管移位机械原因临床表现腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位机械原因术前术前保持大便通畅，排空膀胱，切口位置不宜过高或过低避开网膜，并将导管末端置于盆腔处导管引出时皮下隧道方向正确尽量不改变腹膜透析管的自然方向腹膜透析导管移位——预防导管堵塞导管功能不良腹膜透析导管堵塞——治疗生理盐水50-60ml快速、加压推入导管尿激酶2-3万

5、U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次肝素注入透析液轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋内科保守治疗无效者可考虑手术处理如网膜较长，适当切除部分网膜积极治疗腹膜炎机械原因饮食不当——水、盐摄入过多高容量血症原因残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GER<2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GER>2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及ECV也呈明显负相关高容量血症原因腹膜超滤能力下降有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高

6、达36%PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达50%.高容量血症原因影响患者超滤的因素腹膜转运类型留腹时间渗透液浓度渗透液种类腹膜超滤功能衰竭：超滤失败(ultrafiltrationfailure)或失超滤指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况原因：腹膜纤维化、腹膜面积减少、水通道蛋白（AQP）功能异常、淋巴回流增加等控制容量负荷的对策临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重增加客观指标干体重判断心胸比例（CTR）下腔静脉内径测量（IVC）血心钠素（A

7、NP）脑钠肽（BNP)左心室厚度（LA）等。PD患者容量状态的评估生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤，且具有定量测量的特点.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差。患者饮食教育无高血压，食盐＜5g/d有高血压，食盐＜3g/d控制患者水，盐摄入控制容量负荷的对策随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较

8、强,对钠清除能力较低。使用利尿剂（尿量》100ml/d有推荐速尿200-1000mg/d存在争议须加大剂量才可产生利尿效果对于尿量少于100ml/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿