基本公共卫生服务课件高血压患者健康管理服务规范

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1、高血压患者健康管理服务陵阳卫生院慢病科2015年9月一、目前我市高血压管理工作开展情况二、概述三、服务对象四、服务流程及内容五、服务要求六、考核指标七、高血压管理表格的填写八、今后工作建议一、目前我市高血压管理工作开展情况2010年以来，在市卫生局的高度重视和正确领导下，通过全市公共卫生工作人员的共同努力，我市高血压随访管理工作逐步步入了良性发展轨道，管理人群不断增加，随访工作日趋扎实，表格和记录填写进一步规范，目标人群生活方式进一步转变，健康水平达到很大程度提高。工作上存在需要进一步改进、规范的问题。1、由于项目开始进度快，系统中管理的

2、高血压患者水分较大，村级专职人员需要进一步核实、剔除、补充高血压患者，规范开展随访管理。2、由于具体工作人员责任心不强，随访记录表格中填写缺项、漏项较多，记录书写潦草。乡卫生院、服务中心要加大督导、指导力度。3、由于基层工作人员相关基础知识和具体标准理解掌握不透，在随访记录上存在常识性和逻辑性错误。如表格上要求初次测量填写左右臂血压，有的只测量填写右侧，有的只测量填写左侧，而不知道，在初次测量时，两臂血压必须测量，必须记录，并以两臂测量高的一侧判定记录是否高血压等；有的首尾不对应，如有的记录血压较高，而在症状一栏选择无症状等；3、由于具体

3、工作人员作风不扎实，随访工作存在不同程度虚假行为，形式化管理等。4、村级高血压患者登记册不统一、不规范，存在项目不全，实用性不强。要确定随访管理的高血压患者名单，实行动态管理，死亡后纳入死亡管理、新发现的要及时登记入册，做到与微机录入相符。二、高血压的概述概　　述高血压是最常见的心脑血管病，2002年我国成人高血压患病率为18.8%，全国居民现患高血压2亿人，每十个成人中有2个人是高血压，北方局部地区人群高血压患病率高达30%。35岁以上居民的高血压患病率为31.2%，但人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002年调查以上三率水平

4、分别为30%、25%和6%。由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病发生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40%左右，是居民死亡的头号杀手，已成为我国重要的公共卫生问题。根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行高血压筛查和高血压患者管理时的工作流程，并将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。评估是判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程；分类是根据评估结果确定患者的病情控制程度以便给予不同的处理；处理即对患者进行治疗，包括开出处方、根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育与健康指导、告诉患者下一次来

5、诊的时间等内容。三、服务对象1、筛查对象：辖区内35岁以上常住居民，第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。2、随访管理对象：已接受健康管理的原发性高血压患者。四、服务流程及内容（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图服务内容（一）、高血压的筛查评估、分类、处理（二）、高血压病人的随访管理（三）、高血压病人体检（四）、高血压的适宜治疗（五）、双向转诊（一）高血压患者筛查评估、分类、处理筛查评估评估步骤包括测量血压，是否存在转诊的危急症，如不需要转诊，则对居民进行分类。1、测量血压：35岁以上首诊患者都要测量双臂血压并在门诊日志上

6、进行记录（血压正常记录右臂，高于正常的记录高的一侧）2、筛查需要转诊的危险情况：（1）意识的改变，当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等危急情况时。（2）当时是否有如下危险的症状：剧烈头痛或头晕怀疑出现脑血管意外恶心呕吐怀疑出现脑血管意外视力模糊、眼痛怀疑出现视网膜病变或脑血管意外心悸胸闷怀疑出现心脑血管意外喘憋不能平卧怀疑出现心功能不全心前区疼痛怀疑出现心功能不全患者是否处于妊娠期或哺乳期出现上述情况之一或不能处理的疾病应紧急处理后立即转诊。对紧急转诊患者，应在2周内与患者或其家属联系，了解转诊过程。若不需要转诊，继续如下步骤：3：无危及生命

7、情况（无需转诊）询问是否曾在其他医院确诊过原发性高血压。（1）对既往无高血压病史的患者：血压值高于正常值的居民，嘱咐患者非同日3次测量血压，确诊为原发性高血压后，根据血压值对居民按照轻、中、重和单纯收缩或舒张压增高分类管理。（2）对既往确诊原发性高血压病史：纳入管理并进行如下六项基本信息采集：A、询问居民基本信息：健康档案编号、姓名、就诊日期等B、询问居民近期症状和体征。头痛头晕、恶心、眼花、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血、四肢发麻、下肢水肿。C、询问和判断患者是否合并下列临床症况。（脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病等）D、

8、了解居民生活方式。（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、心理状态）E、进行一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、体重指数BMI（BMI=体重（kg）÷身高^2（m），正常体重指数：18.5＜BM