病例汇报(省立医院)终极版

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1、病例报告福建省立医院消化内科陈梦诗病例介绍患者***，男，70岁以”乏力、厌食伴消瘦2年”为主诉于2015-01-0108:45步行入院。现病史2年前无明显诱因出现乏力、厌食，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮肤黄染，未重视、未诊治。2天前就诊我院门诊，查消化系B超示：1、胰尾实性占位，性质待定，考虑Ca？建议进一步检查。2、左右肝管汇合处低回声伴肝内胆管扩张，性质待定，考虑胆管Ca？建议进一步检查。3、胰头回声减低伴钙化，性质待定。5、右肾小囊肿声像，前列腺增生伴结石。门诊以“胰尾占位、胆管

2、癌可能”收入院。自发病以来精神可，睡眠正常，进食差，大小便正常，体重较前下降20kg。既往史无特殊。体格检查T36.6℃；P78次／分；R19次／分；BP130/80(右侧）95/63mmHg（左侧）神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次

3、/分，无气过水音，未闻及血管杂音。辅助检查血常规、尿常规、粪便常规：正常生化全套：ALB39g/L，GLB40g/L，总胆红素17.1umol/l，直接胆红素14.9umol/l，谷丙转氨酶132U/L，谷草转氨酶67U/L，谷氨酰转移酶2074U/L，碱性磷酸酶494U/L肿瘤标志物：CA199157.70U/ml，CEA8.57ng/mL腹部CT肝门区胆管显示不清（占位性病变），考虑肝门部胆管癌、累及肝总管腹部CT肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管胰腺实质多发钙化灶,胰腺体尾部改变，考虑胰腺炎。腹

4、部CT腹部CT1、肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，伴肝内胆管扩张、肝门区及肝胃间隙多发淋巴结，部分肿大。2、慢性胆囊炎。3、胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变，考虑胰腺炎（慢性或吸收期改变）。4、所摄入右肾上腺结合部结节灶，考虑腺瘤。5、所摄入右肾囊肿。6、所摄入左下肺小结节灶，多考虑肉芽肿性病变，建议随访复查。入院诊断？病史特点1、老年男性，既往无特殊病史2、“乏力、纳差、消瘦”等非特异症状3、查体右侧血压明显高于左侧血压4、CT提示：肝门区占位性病变，考虑肝门部胆管癌、累及肝总管，伴肝内胆管扩

5、张（胆管癌可能）胰腺实质多发钙化灶；胰腺体尾部改变（慢性胰腺炎可能）5、肝功能异常：ALT、AST升高GGT、ALP升高（为主）6、肿瘤标志物：CA199明显升高入院诊断1、肝门区占位原因待查肝门部胆管癌胆管炎可能2、双上肢血压差异大待查动脉硬化性脉管炎？3、慢性胰腺炎4、慢性胆囊炎5、右肾腺瘤6、右肾囊肿7、左下肺小结节肝门部占位性质待查1、肿瘤性病变：胆管癌及其他恶性肿瘤（胆管肉瘤、神经内分泌瘤）胆管癌栓形成：原发性肝癌胆管转移恶性肿瘤淋巴转移外压：胃癌淋巴结转移到肝十二指肠韧带造成胆管压迫胆管良性肿瘤：炎性

6、假瘤、胆管腺瘤2、炎症性病变：原发性硬化性胆管炎IgG4相关性胆管炎嗜酸细胞性胆管炎鉴别诊断1、胆管癌2、胆管炎原发性硬化性胆管炎IgG4相关性胆管炎胆管癌定义：源于胆管上皮的恶性肿瘤临床表现：早期无症状，后期可出现腹痛、黄疸辅助检查：血清学：CA199影像学：上段癌：肝门部肿块，伴肝内胆管扩张中下段癌：肝内和近端胆管扩张，局部胆管壁增厚或形成软组织肿块“软藤样改变”胆管癌IgG4相关性胆管炎Histology，immaging，serology，otherorganinvolvement，responsetos

7、teroid（HISORt）IgG4相关性胆管炎原发性硬化性胆管炎定义：慢性胆汁淤积性疾病，表现为肝内外胆管炎症和纤维化，导致多灶性胆管狭窄，除外继发性硬化性胆管炎。临床表现：早期无特异，后期表现为黄疸、腹痛等，后期有肝硬化门脉高压等表现，可发展为肝癌。辅助检查：血清学：胆汁淤积表现（GGT、ALP升高）ANCA（+）约占80%影像学：B超CTMRCERC肝内外胆管多发性狭窄和不规则改变，狭窄与狭窄段之间胆管形成“串珠样”治疗：熊去氧胆酸、免疫抑制剂原发性硬化性胆管炎JOURNALOFMAGNETICRESONA

8、NCEIMAGING36:632–640(2014)进一步检查？血液学检查自身免疫全套、自身免疫肝病全套：均阴性乙肝两对半、丙肝抗体：均阴性C-反应蛋白：5.21mg/L血沉：45mm/h糖化血红蛋白：9.4%ANCA：阴性MRCP肝门区胆管及胆管周浸润性病变，为肝门部胆管癌可能性大，并肝门胆管梗阻MRCP胰腺体尾部稍大为慢性胰腺炎可能，并胰管轻度炎性扩张MRCP1.肝门