家庭情况调查表

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1、学生基本情况姓名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型□城镇□农村毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址：邮编：家庭电话：姓名与本人关系出生年月工作（学习）单位职务/职称受教育程度年收入（元）是否享受城镇/农村医疗保险健康状况家庭类型□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士子女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫困户□其他家庭经济情况相关信息家庭人口共人，家庭收入主要来源，当年各种收入总计元，负债情况（注明原因和金额）学费来源□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；□其他家庭提供的生活费元

2、/月是否有土地被有偿征用□否□是是否为拆迁户□否□是家畜种类及数量种类数量种类数量是否有退耕还林面积亩住房类型□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他住房面积：平方米家中是否拥有大型农业机械/交通工具□否□是（类型：价值：万）；家庭所在地是否贫困县：□否□是（□国家级）近2年家中遭遇的突发事故（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）家庭困难主要原因其他是否已申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如

3、不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日乡（镇）、街道民政部门意见以上情况是否属实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否经办人签字：联系电话：（盖章）年月日兰州大学学生及家庭情况调查表学院：专业：□本科□研究生填表说明：1.出生年月填写形式“2017.9”；2.政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”；3.毕业高中填写形式“××中学”；4.家庭所在地的填写要具体到门牌号；5.工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工

4、的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工”；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意/个体经营”；6.职务/职称：在政府、学校等有职务/职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上”；8.年收入通过询问父母估算；9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）；重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风

5、后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（23）语言能力丧失；

6、（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。慢性病：（1）呼吸系统疾病（2种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（5种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性）；（3）消化系统疾病（3种）：消化性溃疡、慢性肝

7、炎、肝硬化；（4）泌尿系统疾病（3种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；（5）血液和造血系统疾病（4种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；（6）内分泌系统疾病（5种）：甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（7）代谢疾病（1种）：糖尿病；（8）风湿性疾病（3种）：盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎；（9）神经疾病（5种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力；（10）精神疾病（1种）：精神分裂症

8、；（11）其它（3种）：结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。10.家庭类型：孤儿：指不满14周岁,丧失父母的儿童、婴幼儿。准孤儿：是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。单亲：由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。烈士子女：公民牺牲