探讨分期治疗消渴病临证思路

探讨分期治疗消渴病临证思路

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时间:2018-11-25

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1、探讨分期治疗消渴病临证思路摘要:消渴病具有病程长、并发症多、病情复杂的特点。文章基于对古今治疗消渴病文献的回顾性研究结果,提出临证治疗应结合消渴病的病因、病位、体质以及疾病过程中邪正之间的消长变化,针对不同阶段的病机特点,分期治疗的原则:消渴病初期以健脾益气为主,佐以清热;并发症期以行气活血通络为要;化痰除湿、调理体质贯穿始终。关键词:消渴病;证候演变;治疗消渴病是一种慢性、进行性疾病,其发病机制多由于过食肥甘,嗜酒无惮、劳逸失度,五志过极、外感邪毒等多种致病因素直接或间接影响脾的功能,使脾失健运,精、气、血、津液等精微物质的生成、输布、吸收、代谢等发生障碍,继而导致他脏的功能失调

2、,形成病程长、并病丛生、病情复杂的消渴病。在整个发病过程中,脾失健运为消渴病发病的中心环节,痰、热、燥、瘀是贯穿消渴病始末的关键病理因素,而体质是决定消渴发病及病后转归的内在依据[1]。本文基于对古今治疗消渴病文献的回顾性研究,结合消渴病的病因、病位、体质以及疾病过程中邪正之间的消长变化,提出了针对消渴病发展过程中不同阶段的病机特点,施以相应的治疗原则,以达到祛除致病因素,恢复脏腑生理功能的目的。  1初期健脾益气为主,佐以清热  消渴病初期多以脾虚失运为病之本,燥热内盛,消灼津液与水谷为病之标。故此阶段的组方原则应以补益为先,重在健运脾气。脾旺则津液化生有源,气足则津液输布有力。

3、如东汉名医张仲景首创白虎加人参汤治疗消渴[2],以人参、甘草、粳米等健脾益气和中,为后世所推崇;河北名医张锡纯认为消渴病多由元气不升所致[3],所创玉液汤和滋脺饮的组方均选用健脾益气的黄芪、山药为主药,取黄芪能助脾气上升,还其散精达肺之功;山药能补脾益气,色白润肺,可生津止渴;并配伍鸡内金助脾胃强健,化饮食物中糖质为津液也,应用猪胰子可以脏补脏也。近代名医施今墨先生指出:血糖者,饮食所化精微也。若脾失健运,血中之精就不能输布脏腑,营养四肢,积蓄过多则小便漏泄至体外矣,临床治疗常选生黄芪、太子参、山药、苍术等药物,健运脾气以治糖尿病。  此外,在消渴病发病初期,其矛盾的主要方面还表现

4、为火热内蕴,伤及津液。故清热养阴亦是此阶段的一个较为重要的治疗方法。清热药物中首选麦冬、葛根、知母、瓜蒌等甘寒药物,其次为黄连、黄芩、山栀等苦寒药物。甘寒药物既可清热,又能生津,可谓一箭双雕,是清热法的首选配伍药物;但若火热内邪亢盛,津液损伤较重,非苦寒之药不能除,且苦寒药物多有清热解毒之功效,也可达到泄热存阴的目的。但因苦寒药物久服败胃,不宜久用。  2并发症期行气活血通络为要  瘀阻脉络是消渴病发生多种并发症的病理基础和关键因素。有研究显示[4],糖尿病病人一旦进入并发症期,包括糖尿病性心脑血管病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性神经病变等,几乎100%存在血瘀的状

5、态,主要表现为微血流动力学异常,微血管形态改变,微血流紊乱,血液高浓粘滞,血流瘀缓或有微血管基膜增厚,微血管瘤形成等。因此,在消渴病并发症阶段,古今医家选用丹参、当归、川芎、赤芍、牛膝、桃仁、益母草、鸡血藤等大量行气活血化瘀类药物治疗外,还常选虫类药物,如地龙、白僵蚕、水蛭、蜈蚣等,以加强搜剔通络的功效,尤其在糖尿病并发周围神经病变及糖尿病并发肢端坏疽中运用较多,且效果显著[5,6]。 既然血瘀是消渴病并发症阶段的共同病理结局,由此也可提示,在消渴病发病初期,治疗中除运用健脾益气,清热养阴大法外,还应及早使用活血行气、化瘀通络药物的应用,以防止和延缓并发症的发生,达到既病防变的目的

6、。  3化痰除湿、调理体质贯穿始终  痰湿与消渴病的发病、病情演变关系密切。从病因学上讲,诸多致病因素,均可直接或间接地损失脾主运化的功能而形成痰湿之邪;从易感体质上,消渴病多发于嗜食肥甘厚味之肥胖患者,痰湿体质居多。因此,在消渴病的治疗中始终应坚持化痰除湿作为大法。  脾为生痰之源,治痰不理脾胃,非其治也。故治痰湿之法,宜正本清源,健脾为要。《素问奇病论》篇中即已提出了消渴治之以兰,除陈气也的治疗原则。其所言兰即指佩兰,其性平而不温燥,气味芳香,入脾、胃经,有化湿醒脾之功效,正如《本草疏证》中谓治之以兰,除陈气,津液在脾,不输化而上溢,自关水道不利,积久相因,阳盛者为内热中满,阳

7、虚者为胸中痰癖,故宜以辛平气味不燥复不滋者引而利之,除而去之,水道既通,肥甘自化。清代名医费伯雄在其所著《医醇剩义》中明言:上消者,肺病也,肺火炽盛,阴液消亡,当于大队清润中,佐以渗湿化痰之品。盖火盛则痰燥,其消烁之力,皆痰为之助虐也。逢原饮主之。中消者,胃病也,痰入胃中,与火相乘,为力更猛,食入即腐,易于消烁。宜清阳明之热,润燥化痰,疗烦养胃汤主之。费氏不仅明示了痰在消渴发病中的主导作用,并且提出了渗湿化痰、润燥化痰的配伍组方原则,药物选用茯苓、陈皮、半夏、贝母、蛤

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