城镇职工基本医疗保险.doc

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1、附件一恩施州基本医疗保险定点医疗机构申请材料申请时间年月日恩施州社会保险管理局印制4恩施州基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理申请表单位名称　地址及门牌号　分级　机构代码　机构类别　所有制形式　法人代表　法人电话　联系人及联系电话　证照证书医疗机构执业许可证证号　发证日期年月日营业执照证号　发证日期年月日开户银行　开户银行账号　专业技术人员执业职称资格情况（医护人员不少于5人）具备执业医师资格证人员名单（含职称、人数，可另附名单）　具备执业资格证医技人员名单（含职称、人数，可另附名单）　具备执业资格证护理人员名单（含职称、人数，可另附名单）　其他人员名单　设施条件房屋权属证明　营业面

2、积　科室设置(或另附表)　各科室病床数量(或另附表)　4检查及治疗设备符合卫生部门管理规定情况　管理及运营情况省药品目录内药品备药率情况　药品及医疗服务项目符合物价、食药部门管理规定及公示情况　卫生部门监督检查情况　食药部门监督检查情况　与医疗保险管理服务相关的内部管理制度情况　与医疗保险信息系统联网的专用设备情况　实行医疗费用清单制管理情况　工作人员必须全部参加社会保险情况　其他情况　自愿申请意向医疗机构法人签章：年月日4填表说明一、本表用钢笔或碳素笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实；二、“医院等级”一栏由医院填写，未分等级的填“未分级”；三、“申请内容”一栏为医疗机构填写申请定点

3、医疗机构资格的意向；四、医疗机构向统筹区社会保险管理局提交本申请材料时需附以下材料（提供复印件的同时需验证原件）：（一）向统筹地区社保局提交定点申请书；（二）执业许可证副本；（三）大型医疗仪器设备清单；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；（五）符合医疗机构评审标准的证明材料；（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（七）表格内容中需另附的资料；（八）服务指南中要求提供的其他相关材料。4