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1、硬膜外舒芬太尼复合罗哌卡因用于胸部手术后镇痛作者：王之成夏昌兴潘中心【关键词】舒芬太尼 舒芬太尼是一种新合成的特异性μ－受体激动剂，对μ－受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，且血流动力学稳定。阿片受体激动剂与局部麻醉药联合应用于手术后患者硬膜外自控镇痛(PCEA)可产生协同作用，减少各自的用药量，从而降低两类药物所产生的不良反应。本研究旨在观察等效剂量舒芬太尼与芬太尼复合罗哌卡因用于胸部手术后患者硬膜外自控的临床镇痛效果和不良反应。 1临床资料 1.1一般资料 选择2006年11月至2007年7月，择期全身麻醉联合硬膜外麻醉下行胸科手术患者60例，
2、其中男36例，女24例，年龄20～63岁，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为芬太尼组(F)和舒芬太尼组(SF)。F组男19例,女11例,年龄(52.3±9.2)岁,体重(52.6±8.3)kg；SF组男17例,女13例,年龄(51.5±9.3)岁,体重(52.8±8.5)kg。 1.2麻醉方法 术前30min肌注咪达唑仑2mg、阿托品0.5mg。入手术室后开放静脉，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度及血压，根据手术部位选择T4～8进行硬膜外穿刺,导管向头端置入3～4ｃｍ,给予0.5%罗哌卡因5ml阻滞,试验剂量确定其效果后行全麻诱导，麻醉用药为咪达唑仑0.04mg
3、/kg、异丙酚1.5mg/kg、芬太尼5μg/kg、阿曲库铵0.8/kg，术中采用吸入七氟醚和微泵静脉注射异丙酚维持麻醉，间断静脉注射阿曲库铵维持肌肉松弛，手术结束前1h硬膜外停止加局部麻醉药,术中不再追加芬太尼,根据患者实际情况补液及输血。手术结束前10min给予负荷剂量5ml,术毕患者清醒拔管，自主呼吸平稳后开始用美国雅培电子泵进行PCEA。SF组镇痛液采用0.2％罗哌卡因与0.4μg/ml舒芬太尼,F组采用0.2％罗哌卡因与２μg／ml芬太尼。PCEA设置为负荷剂量(5ml)＋持续剂量(3ml/h)＋PCA剂量（2ml/次），锁定时间30min。
4、 1.3观察指标 观察患者术后４h（T1）、８h（T2）、１２h（T3）、２４ｈ（T4）疼痛评分、镇静评分和舒适评分、PCA按压次数以及恶心、呕吐的发生情况。镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)评价:0分为无痛,10分为剧痛,<3分为优良,3～4分基本满意,≥5分为差。Ramsay镇静评分：０分，清醒；１分，轻度镇静，偶有瞌睡；２分，中度镇静，经常瞌睡，但易于唤醒；３分，重度镇静，嗜睡，难唤醒。布氏舒适评分(BCS)：０分为持续疼痛；１分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；２分为平卧、安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；３分深呼吸也无痛；４分咳嗽
5、时也无痛。 1.4统计学分析 应用SPSS11.0统计软件，计量资料采用（ｘ±ｓ）表示，行ｔ检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 ２结果 2.1一般情况 两组患者性别、年龄、体重、硬膜外用药剂量、手术时间，以及术中出血量、补液量差异均无统计学意义(P>0.05)。 2.2镇痛效果 T1～4SF组VAS较F组低(P<0.05)，前24ｈ内SF组的PCA按压次数（5.1±3.7）次，较F组（8.4±4.5）次明显减少（P＜0.05）。详见表１、２。表1两组患者治疗参数比较(略)注：与F组比较，*p<0
6、.05表2两组患者PCEA期间疼痛、镇静、舒适评分比较（略）注：与F组比较，*p<0.05 2.3镇静效果 两组患者均安静合作，24ｈ镇静评分SF组小于F组(P＜0.05)，见表２。 2.4舒适评分 患者舒适评分一般为2～3分，术后１２ｈ、２４ｈ舒适评分SF组显著高于F组（P＜0.05）。见表２。 2.5不良反应 两组不良反应以恶心最多见，恶心的发生率分别为７％和20％，SF组显著小于F组（P＜0.05）。 3讨论 胸科手术后的疼痛常由切口创伤、肋间韧带损伤和术后胸腔引流引起。由于机体对疼痛刺激的保护性反射导致肺总顺应性降低引起限制
7、性通气功能障碍，术后有低氧和二氧化碳蓄积。硬膜外低浓度局麻药复合小剂量的阿片类药物是在临床上最常用的术后镇痛方法。由于后者与脊髓阿片受体之间的作用,阻断痛觉的传导,达到良好的镇痛［1］，二者合用不仅可以达到互补的效果，而且可以减小局麻药的剂量，增强局麻药的镇痛效果，减少不良反应的发生。现在临床上以0.2％的罗哌卡因辅以２μg/ml芬太尼进行硬膜外术后镇痛的方法最为常见［2～4］，但其镇痛效果仍然难以达到很理想的程度。 舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药,长时间输注蓄积作用轻。将舒芬太尼运用于术后镇痛对患者呼吸抑制轻微，血流动力学稳定，
8、恶心、呕吐、尿潴留等阿片类并发症明显少于吗啡及芬太尼等其它阿片类药物。舒芬太尼与
