二甲复审全院自评报告修改后

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1、自评报告第一章、医院功能任务第一节、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院按照卫生行政部门设置的“二级综合医院基本标准”开展医疗服务，医院保持适度规模发展。医院设立单独的重症医学科，承担了县内及周边地区的急危重症和疑难疾病的诊疗任务。重症医学科床位占全院总床位的3%，单独设置急诊科、预防保健科、康复科，医技部门可以为急诊患者提供24小时诊疗服务。医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准并获得执业许可登记，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合上级卫生

2、行政部门设定的标准，有卫生行政部门批准的临床重点科室2个。医技科室人员、设施、技术等符合上级卫生行政部门标准。主要问题：由于工程技术专业人员缺乏，我院目前还没有此类专业技术人员。第二节、科学规范的内部管理机制医院发展一直坚持公益性，始终将维护人民群众健康权益作为发展中心，积极参加各级卫生行政部门指定的公益项目。我院未设特需门诊，无特需病床。医院评选出临床住院医师培训师资，按照培训要求完成住院医师培训各项工作，定期总结评估并征求住院医师意见，力求持续改进。38医院制订了《围场满族蒙古族自治县医院临床路径工作

3、实施方案》，我院为提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系统调研，采取大量切实可行措施降低等候时间和住院时间，取得明显成效。医院按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》规范医师处方行为。主要问题：仍需进一步采取措施保障基本药物优先合理使用。第三节、承担政府指令性任务医院将对口支援纳入院长目标责任制及医院年度计划中，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持计划并组织实施。医院按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公开卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告

4、、预防等任务。设立院前急救与院内急救绿色通道，有连贯的服务流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，确保患者及时得到抢救。医院针对本地区人群健康状况开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性社会活动，接受各级行政部门指令，开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，基本达到无烟医院标准。医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务流程。定期和转诊单位沟通，共同改进双向转诊工作。根据《统计法》与卫生行政部门规定向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可

5、靠。在近三年内未发生任何信息错误或者虚报瞒报数据现象。主要问题：职能部门对对口支援工作有待进一步加强第四节、应急管理38遵守国家的法律法规，严格执行《中华人民共和国突发事件应对法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家卫生应急队伍管理办法（试行）》以及《河北省突发公共卫生事件应急预案》《河北省突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案》，并结合医院工作实际，制定《围场县医院紧急医学救援类卫生应急队伍管理办法》，成立了院长为组长各临床及职能部门负责人为组员的指挥组，成立了紧急医学救援类卫生应急队。下设四个工作组分别负

6、责医疗、护理、信息、感染管理、协调督导及后勤保障等方应急领导小组办公室设在医务科。制定并不断完善各种应急预案如《围场县医院医疗应急预案》《护理部风险预案与处理流程》《后勤职责与制度及安全应急预案汇编》等。医院制定了突发公共卫生事件应急培训制度，应急培训项目列入医院继续教育项目，可以授予院内继续教育学分。总务科制定了关于医院停电事件的应急预案，第五节、临床医学教育及科研及成果推广（一）我院为二级综合甲等医院，医务科负责住院医师规范化培训工作，每月初对住院医师及转科人员进行培训，月末进行考核总结。近三年参加临

7、床住院医师规范化培训人数共计2772人。（二）我院95%以上实现了市继续医学教育要求，医务科负责院内职工进修学习，负责院内继续医学教育学分的管理，将继续医学教育与专业技术职务晋升挂钩。（三）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。每年接纳进修人员进百余人次，统筹安排进修生，确保进修医师的质量。（四）成立对口支援工作领导小组，每年应受援医院要求分别派数个专科的医生进行支援，共同研究制定了支援方案。主要问题：38院内职工的各类继续教育学分的统计尚未形成一个完善的系统。第二章、医院服务第一

8、节、预约诊疗服务2014年7月份起我院实施现场预约和电话预约两种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约，对所有专家门诊和普通门诊提供预约服务,并专设预约电话和专门预约窗口。有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。医院成立门诊部负责统一协调管理预约挂号工作。在院领导的领导与支持下，门诊部于2014年7月形成《预约挂号制度》，对预约挂号工作人员的行为进行了规范。对爽号、退号也做出了相应规范。