北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明

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1、北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明TIMI3级血流伴大量血栓负荷病变的处理策略与临床预后男性48岁急性下壁心肌梗死2004年6月20日胸痛2小时入院吸烟、高血压入院血流动力学稳定急诊CAG:LAD/LCX正常RCA近中段大量血栓病变IRA:TIMI3级血流Case1.Case2.男性78岁急性下壁心肌梗死2010年10月2日胸痛3小时入院吸烟50年、DM血流动力学稳定：BP115/70mmHg,Hr80bpm急诊CAG:严重三支病变累及左主干IRA:RCA全程大量血栓病变/TIMI3级血流面对

2、如此严峻的大量血栓但TIMI血流3级的病变该怎么做?直接PCI?血栓抽吸及保护装置?急诊CABG?抗栓治疗?提问表决?血栓抽吸及保护装置的争议TAPAS实验研究：Ⅱa(ACC/AHA)(LevelB)一些荟萃分析观点美国Brodie对TAPAS实验结果的质疑HORIZONSAMI研究的亚组分析结果支持Brodie观点PROMISE研究Ali.A等进行的多中心前瞻性研究240例患者使用血栓抽吸装置；240例患者单纯PCI一级终点是14天至28天中同位素检测梗死面积的大小；二级终点是最终TIMI血流分级，心肌

3、组织灌注（TMP），ST段回落和MACE结果显示：1：血栓抽吸装置使用组的最终梗死面积大于单纯PCI组（12.5±12.13%比9.8±10.9%；p=0.03）。2：最终的TIMI3级血流所占比例也低于对照组（91.8%比97.0%，p<0.02）3：TMP评分和ST段回落两组没有显著性差异，30天时的MACE在血栓抽吸组还要高些（6.7%比1.7%单纯PCI组p=0.01），单纯PCI组的死亡率更低（0.8%比4.6%，p=0.02）。研究结论：尽管血栓被吸出，介入治疗中应用血栓抽吸装置并没有减小梗死

4、面积或改善TIMI血流，TMP灌注，ST段回落或30天时的MACE率。Ali.A等多中心前瞻性研究血栓抽吸及保护装置的争议现有的实验研究均缺乏血栓负荷重TIMI3级血流的进行血栓抽吸的亚组分析结果对于血栓负荷重但TIMI血流3级的病变综合临床分析(年龄/病变特点/病变支数/严重程度/是否累及主干/心功能等)个体化的原则充分告知利弊2004年6月Case1:阿司匹林+波立维+静脉肝素三联抗栓治疗5天2004年6月Case1：抗栓治疗后PCI综合分析四种处理措施之利弊风险并充分告知，医患双方达成共识选择药物保

5、守治疗：抗栓治疗:阿司匹林300mg/d波立维75mg/d欣维宁0.15ug/min/kg尿激酶50万单位抗心肌缺血治疗内环境管理、稳定血流动力学(IABP)等治疗Case2结果病情稳定20小时后进展性泵衰竭,26小时死亡如果当时行血栓抽吸/PCI,可能发生:!?1)成功血栓抽吸+PCI,并继续维持TIMI3级血流2)不成功a.慢血流/无复流、远端栓塞、MBG加重b.缺血/手术应激/心功能损害加重/介入并发症等死亡可能将提前26小时？可能引发医疗争议?结论采用直接PCI可靠持久地开通IRA是当前STEMI

6、最有效的治疗方案,但在球囊扩张和放置支架过程中，一些微小斑块和血栓可能堵塞梗塞区心肌的微血管，进而造成心肌细胞水平的灌注不良,即使心外膜血管开通，但心肌损害还可能会进一步扩大，死亡风险仍会增高。血栓抽吸装置在直接PCI中作用的存在争议，但不可否认，应该说血栓抽吸装置是直接PCI的重要辅助措施，主要适用于血栓负荷较重、导丝通过后TIMI血流0～3级血流、血管管径较大、狭窄程度轻的STEMI患者。血栓抽吸仍然存在血栓去除不完全、有时可能发生脱落、no-Flow、远端栓塞、MBG恶化等风险。实践中应坚持学习指南

7、、理解指南、个体化原则