病案管理与病历质控刘爱民

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1、病案管理与病历质控北京协和医院病案科刘爱民第一讲：目标：1、病案管理的五大热点问题2、病案管理四大误区病案是宝病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台病案信息支持医院科学化管理病案信息支持卫生信息管理美国病案信息专业MedicalRecordsandHealthInformationTechnicians卫生信息管理员HealthInformationAdministrator对于任何一位可以详细指导、规划和有效组织的从业人员，卫生信息管理可能是最好的选择。卫生信息管理员有时又称为卫生信息经理，他是一位受过专业训练，专门负责管理病案。他们设计和管理

2、卫生信息系统以保证达到医疗、法律和伦理的标准。确保病人病案的完整性、保密性和安全性。卫生信息管理员的职责与任务他们服务的机构的规范大小，通常他们要管理和训练一些人员。准确的记录要用于研究、保险申请、法律行为、治疗和用药的评估以及对不同的医务人员指导。卫生信息管理员同时还要帮助医师评估医疗质量。病案的准备、保存和准确记录不仅是一所医院日常重要的功能，也是为医院合格鉴定的操作。所有这些都说明卫生信息管理员在病人医疗中起到至关重要的作用。工作环境WorkEnvironment卫生信息管理员工作于医院、家庭医疗机构、保险机构、政府机构、门诊、医疗计算机行业、长期医疗机构和私人企业。高中基础H

3、ighSchoolPreparation对成为卫生信息管理员有兴趣的人要学习代数、生物、计算机技术、数据处理、心理学、英文、政体、历史、文学、外语、解剖、社会学、和卫生职业或医疗专业。大学要求CollegeRequirements对卫生信息管理有兴趣的学生必须完成学士学位的教育，一般是四年制。毕业后可以参加美国卫生信息学会提供的国家注册考试。一旦考试通过，他就可以成为注册卫生信息管理员(RHIA)。职业前景CareerOutlook近年来，到医院工作仍继续有很高的顾佣率。2010卫生信息管理员增长的需求超过25%.主要是由于第三方支付者、法庭和消费者对病案有详细和高度组织好病案的要求

4、。许多医疗机构如护士之家、家庭卫生机构要使用准确、可靠的病案信息。为执行防预性审查订约人RecoveryAuditContractors(RACs)法，病案记录变得相当具体，审查内容可以从中找出来。HIM专业人员需要了解医疗必要性的类型，编码的错误以及它们对机构财务的可能影响。目标Objectives:鉴别病人诊断的趋势鉴别门诊病人的趋势鉴别康复和内科医师所关心的问题了解RAC是怎样影响收入热点之一：临床路径一、什么时临床路径1.临床路径的概念(1)名称：ClinicalpathwaysCarepathwaysCriticalpathwaysIntegratedcarepathway

5、sCaremapsClinicalpathsPracticeguidelines/parametersClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking临床路径：就是就医过程，即：入院出院门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院临床路径的内容：住院流程＋表单交通

6、路标（2）一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。全面质量管理(totalqualitymanagement)各案管理(casemanagement)以病人为中心的照护单元(patient-centeredcareunits)成果管理(outcomesmanagement)（3）某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。2、历史临床路径的名词最早是KarenZanderandKathleenBower1985发表在NewEnglandMedicalCenter(Bos

7、ton,USA).临床路径发表是应用工业的质量管理qualitymanagement和标准操作流程theStandardOperatingProcedures(SOPs)的结果,工业目标是:提高资源利用率.在预定的时间内完成工作.3.好处支持循证医学及临床指南应用支持临床效率，风险管理和临床审查（质控）改善多学科交流、团队协作及医疗规划支持不同学科、不同部门的持续性、协调性医疗提供准确、良好的医疗标准；减少患者医疗变异改进临床治疗效果改善或减少医疗记录支持