医疗器械经营许可申请表

《医疗器械经营许可申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、医疗器械经营许可申请表企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营场所注册资本（万元）经营方式□批发□零售□批零兼营邮编经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址联系人联系电话经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况

2、等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。范例参照：医疗器械经营许可申

3、请表-填写样本企业名称宁德市××医疗器械有限公司营业执照注册号××××××组织机构代码××××××成立日期×年×月×日住所宁德市XX县（市、区）XX街道XX号（注：此处若工商执照上无住所内容应填“***”）营业期限×年×月×日经营场所宁德市XX县（市、区）XX街道XX号注册资本（万元）×万经营方式□批发□零售□批零兼营邮编35XXXX经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址宁德市XX县（市、区）XX街道XX号联系人张三联系电话136××经营范围三类：6815注射穿刺器械、6866

4、医用高分子材料及制品（一次性使用输液器）。（药店适用）三类：6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备（软性角膜接触镜及护理液）。（眼镜店适用）三类：6815注射穿刺器械、6821医用电子仪器设备、6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备、6823医用超声仪器及设备……（批发公司根据实际经营情况填写）体外诊断试剂经营范围类代号名称为“6840临床检验分析仪器及体外诊断试剂（临床检验分析仪器除外）”，临床检验分析仪器经营范围则以“6840临床检验分析仪器(体外诊断试剂除外)”人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表

5、人张三××××××法定代表人本科无企业负责人李四××××××总经理大专无质量负责人王五××××××质量负责人本科工程师联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件赵六××××××136××123456123@qq.com企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）4112经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)10060经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）用房性质：商用；设施设备：内设空调2台、冰箱1台、货架2个、灭火器2个。库房条件（包括环

6、境控制、设施设备等）环境控制：环境整洁，周边无污染源；设施设备：内设空调1台、排气扇1台、货垫4个、温湿度计1个、1灭火器2个。本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、

7、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。